史某,男,85岁,2019年6月11日初诊
一月前体检发现,胸积水(血性)、肾积水、支扩、肺大泡。(他处服中药1月无效,求治于冯师)
咽憋、左胸闷气粗、口干苦,(白天)汗出少,盗汗,纳可,尿频,导尿管留置20天,大便干,手足温。苔白腻脉浮弦,左关沉,尺大滑。
处方:
柴胡12黄芩10姜半夏30党参10
炙甘草6桂枝10茯苓12猪苓10
泽泻18生白术60赤小豆15当归10
自加生姜三片,大枣四枚,七剂。
2019年6月18,二诊
症变化不大,咳痰少,大便干好转(日一行)。苔腻,脉寸浮弦尺大。
上方加防己10,七剂。
2019年6月25,三诊
胸闷喘,汗出,口苦(甚,口渴),大便日一行,盗汗,双手胀、下肢肿,咳右胁疼(纳减、腹胀)。苔白腻,脉弦细。
处方:
柴胡12黄芩10姜半夏30枳实10
白芍10桃仁10桂枝10丹皮10
茯苓15大黄6生苡仁30
自加生姜三片、大枣四枚,七剂。
2019年7月2日,四诊
手足肿减,盗汗短气,(夜醒发喘憋约20分钟,需要吸氧缓解),大便日一行,(偶)日2一3行,口干苦(患者说口很苦,夜里口很干),咳减。苔白脉弦细。
处方:
柴胡12枳实10白芍10姜半夏30
黄芩10川椒目10防己10大黄6
葶苈子10茯苓15
自加生姜三片、大枣四枚,七剂。
2019年7月9日,五诊
近三晚未吸氧,仍(上楼)喘,汗出,手足肿消,午后较重,大便如常,盗汗,咳少,少量白痰(口干苦减)。苔白腻,脉弦细右寸浮。
上方加细辛6漏芦10,七剂。
2019年7月16日,六诊
手足肿消,近三天咽干声沙哑,无咳,但汗出,走路喘,盗汗,右耳聋,(近一周均未吸氧,口干苦减,大便日1,微结)。苔白腻,脉细弦。
处方:
柴胡12姜半夏60党参10炙甘草6
黄芩10桂枝10茯苓15猪苓10
泽泻18生白术50生苡仁30桔梗10
自加生姜三片、大枣四枚,七剂。
2019年7月23日,七诊
气短喘息,晚上已不需吸氧,拔除导尿管仍尿不利,复插,汗出不多,盗汗,口苦,大便可,晚上口干。苔白脉细弦。右寸浮弦。
处方:
柴胡12黄芩10生半夏30党参10
炙甘草6滑石块15猪苓10泽泻18
生苡仁30生白术50桂枝10茯苓12
自加生姜三片、大枣四枚,七剂
按语
患者高龄羸瘦,血性胸水,常以癌性多见。本案在不足两月的治疗中,获显效,足见仲景之学,乃活人之术,诚不我欺。
己椒苈黄丸出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第29条:腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
冯师在《解读张仲景医学》中释:水充于里则腹胀满,水停不化则口舌干燥,肠间有水气,即腹部、腹膜有水停,宜以本方。防己、椒目、葶苈,均属驱饮逐水之品,伍以大黄,见二便不利的胸腹水证,均有用本方机会。胡希恕老曾用此方合大柴胡汤治肝硬化腹水得捷效。
体悟
1,本案中姜半夏用到60克,后续用生半夏30克,老师遇痰饮显著必用重剂,遇癌症患者,多易作生品,剂量也是30一50克,常获佳效。
2,三、四诊辨六经病位同在少阳阳明辨三毒为夹瘀夹饮,三诊用方大柴胡合桂枝茯苓丸加生苡仁,咳减、手足肿减、而夜间喘憋甚,四诊用方大柴胡合己椒苈黄丸而获显效,夜间喘憋渐消。两方比较,桂枝茯苓丸功在去瘀,虽加入生苡仁增强利湿排脓,仍病重药轻未得显效,己椒苈黄丸功在驱饮逐水兼去瘀,从疗效来反推,本案的夜间喘憋更主要是饮停胸胁。方证是辨证的尖端,六经易判而方证难辨,只有方证对应才能效如桴鼓。
3,五诊、六诊诸症均见进一步好转,五诊是守法治疗,而六诊则变法调方,易攻为和,冯师六诊即明示连续两周攻伐,已致津伤,大便由阳明病的热结转为太阴虚结,断不可再攻,即转方小柴胡合五苓散加生苡仁、桔梗,重用生白术50克,一以利水治饮,二则生津通便,果然七诊大便复畅,病情继续好转。家属说患者已可以到楼下散歩,精神体力均明显好转,中药疗效远超预期,感激之情溢于言表,本案现仍在治疗中。
思考
前二诊用小柴胡合五苓㪚加减未得显效,求教冯师,若是初诊即用大柴胡合己椒苈黄丸是否会更为立竿见影,老师明示:初诊是三阳合病即当治从少阳,三、四诊阳明更为突出才转方大柴胡,在未见确凿阳明病证时,不可妄加攻伐。
老师特意列举伤寒29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸⋯⋯
为什么必须先用甘草干姜汤,以复其阳,待厥愈足温,才更作芍药甘草汤?
这正是仲景先师明示后人,治疗必须是分步骤分阶段,有是证用是方,才能最大必免误治而变证丛生,不得不知。
作者:杨中阳
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