作者:王宪武
单位:北京隆源中医门诊
学习《六经辨证解温病--胡希恕〈温病条辨〉讲议》时,在编者的话中看到北京中医学院针灸名家单玉堂先生患肺心病、肾积水,经治疗后仍高热、昏迷、大小便闭塞不通,已出现心衰合并肾功能不全,病情危重。院方邀请中医学院的六名老中医(董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,有位名老提出当以扶正为主,先保心肾,控制病情。
84岁的经方大家胡希恕先生,诊完舌象脉象后,提出了一个与众名家截然不同的“峻剂攻下”方案,还说:“小大不利治其标”,态度非常果断。众名老念胡老年事最高,便都依了,同时大家都捏了一把汗。服药第二天,奇迹发生了,大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已恢复正常,肾积水消失了,单老开始下地活动……
后来刘渡舟先生在胡老著作的序言中写道:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,唯先生能独排众议,不但辩证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看似无奇,但效果非凡,常出人意料,此皆得力于仲景之学也。”本世纪以来,此段美言佳话,在中医经方界引起了巨大的反响,同时掀起了基层医生学经方用方证的热潮。多年来跟随冯世纶先生学习,曾经请教:“胡老开的什么方能见此奇效?”答曰:“大柴胡合桃核承气汤原方”。
今网诊一88岁患者,反复发热25天,大便未解27天。遵胡希恕先生制“小大不利治其标”治则,用大柴胡合桂枝茯苓丸进行随证治疗,取得良好效果,分享于此,供参考。
李某,女,88岁,吉林人。主要症状:反复发热25天,T:37.5—38℃,双手及身热,无汗;口干,口渴;昏睡,入睡磨牙;食欲差;自2020年1月5日至2月1日(27天)无排大便;小便日五次左右,色黄,有时暗红,有异味。于2020年2月1日网诊。
腹诊:两胁下拒按;脐下及左右硬,左侧明显,拒按。
望诊:唇色深,色暗紫。
因网诊,无舌象,脉象。
病史:2020年1月8日开始发热,住院治疗11天,诊断为“感冒”,用头孢曲松,左氧氟沙星,小儿氨酚黄那敏颗粒治疗无效。
既往史:常偏头痛,有多发脑梗,小脑萎缩,老年痴呆,心脏病史。
辨证:少阳阳明合病,兼血瘀。
治则:和解少阳,清阳明里热,活血化瘀。
方证:大柴胡合桂枝茯苓丸方证。
1.柴胡20g姜半夏15g白芍15g大黄10g枳实15g桂枝10g茯苓10g牡丹皮10g桃仁(打碎)10g生白术50g火麻仁15g。一剂,水煎,多次服下。
2.大黄10g芒硝10g枳实15g厚朴25g炼蜂蜜150g。上药为粉,与炼蜜制成栓,如拇指大,蘸香油少许,纳入肛中。
以大承气汤四味药磨粉,炼蜜为条,名蜜煎导,肛中给药,效速安全,急下存阴:
给药后共排便12次,截取其中3次情况:
2月2日二诊:药尽,共排出大便12次,色深黄,黏腻不成行,恶臭;尿量增多;腹软,手可近;手足温;颈以上汗出;眠可,入睡偶有鼾声;精神状态好;仍口干,口渴;仍发热,T:37.8—38.8℃之间。分析:少阳阳明证未全解。依法治疗。
1、柴胡25g黄芩15g姜半夏15g人参10g炙甘草6g桂枝15g牡丹皮10g桃仁(打碎)10g茯苓10g生白术50g火麻仁15g生石膏45g生姜6片大枣(切开)10个
二剂,水煎服。
2、栓剂停用。
2月4日三诊:药后排大便多次,色深黄,粘稠,恶臭,后逐渐正常;小便量增多,色正常;身漐漐汗出;T:36.6—37.9℃;纳增,喜饮,眠可;两颧潮红;膝盖凉。分析:余热未尽。
柴胡20g黄芩15g姜半夏20g人参10g炙甘草6g生石膏45g知母10g粳米150g生龙牡各20g天花粉15g生姜6片大枣(切开)10个
二剂,先煎粳米,取汁3000mL,入上药,煎取450mL,每服150mL,4小时一次,日三服。
老人可以下床,玩玩具:
2月6日四诊:体温正常,T:36.2℃;精神好;睡眠正常;纳可;二便正常。
分析:热退病解,瘀血化。重在恢复胃气。
1、嘱正常进食,按时起居。
2、人参10g生白术30g茯苓10g炙甘草6g当归10g白芍10g柴胡15g枳实10g火麻仁10g。三剂,水煎服。
药尽,一切正常。
综合分析:
一、辨证和治则。
1、根据患者的综合症状确定为阳证。
2、患者反复发热25天,口干,口渴,昏睡,入睡磨牙,27日无大便,小便色黄,有时暗红,异味,下腹硬拒按,此病在阳明。
3、常偏头痛,反复发热,食欲差,两胁下痛,拒按,此病在少阳。
4、病情日久,二便不利,脐下及左右硬,拒按,唇色深,色紫暗,必有瘀血。
5、根据症状特点,未见表证迹象,无汗是阳明热盛,日久津伤,无汗可出。
根据这些症状特点,辨证为少阳阳明合病兼血瘀;依“小大不利治其标”原则,立和解少阳,清阳明里热,活血化瘀之法。
二、辨方证
1、根据症状特点,少阳阳明合病首选大柴胡汤;因病程长,有血瘀病史(多发脑梗……),少腹血瘀,闭塞二便,故用桂枝茯苓丸;因年老久病,用峻下之剂恐伤正气,若不用恐不能将阳明热邪清除,遂用大承气药粉与蜜煎导合制成栓,应用方便,剂量易掌握,既能清除热邪,又不伤正气。纳入肛中,导积粪出,大便通,小便利,邪热除,一剂中病,见效即止。
2、二诊,一剂药尽,二便利,腹软可按,手足温,精神好转;仍口干口渴、发热,鼾声,为余热未除;颈以上汗出是津回而热蒸所致,故以小柴胡加石膏汤合桂枝茯苓丸和解少阳,清阳明里热,兼化瘀。
3、三诊证见少阳病轻,阳明病重,故以小柴胡加白虎加参汤,此时以护胃气,生津液为主,重用人参、粳米、天花粉、姜、草、枣,并注重煎服法。
4、四诊时,胃气渐复,津液回,邪热退,瘀血化,以理中汤为主,健胃善后。
体会:
一、注重四诊。在网诊的情况下一定要详问病情,仔细观察面象,舌象,体征,虽然不能诊脉,但是可以指导家属或寻求帮助的医生进行腹诊及其它触诊。
二、根据症状特点首辨阴阳,确定该病是阴证还是阳证;再辨六经,确定病位是在表在里,还是在半表半里;最后运用八纲,辨明寒、热、虚、实,确定方证,遣方用药。
三、临证治病,以人为本,证变方变,方从法出,法随证立,随证而治,灵活用药,定能使患者痊愈。
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