医学吧 省 统 一 住 院 病 历
XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号 +10 住院号XXX XXX
首 次 病 程 记 录
2013年 1月 24 日15时30分
患者:XXX 性别:女 年龄:87岁, 因“意识丧失、双上肢抽搐1次”于2013年1月24日14时30分入院。于2013年1月24日14时40分查看病人。
一、病例特点
老年女性，急性起病。 1.
2.意识丧失、双上肢抽搐1次。
3.既往:2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。
4.体检:T:36.2?，P:78次/分，R:18次/分，BP:170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。HR 78次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。
5. 辅助资料:2013年1月23日头部及胸腰椎CT:左侧颞叶血肿(亚急性-慢性期)，双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。1月22日血糖:9.14mmol/L，心肌酶正常，钠:111mmol/L，氯:74mmol/L，PT:13.7s，FIB:4.48g/L，D2聚体:12.6ug/ml，1月24日电解质:钠:133.4mmol/L，氯:98.8mmol/L
二、拟诊讨论:
诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:
1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因:继发性癫痫可能;
诊断依据:1.老年女性，急性起病。2. 意识丧失、双上肢抽搐1次。3.既往:云南省统一病历 第 页
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号 +10 住院号XXX XXX 2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。4.体检:T:36.2?，P:78次/分，R:18次/分，BP:170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，心肺腹查体未见异常。双下肢无水肿。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神
辅助资料:2013年1月23日头部及胸腰椎CT:左侧颞叶血经系统检查无异常。5.
肿(亚急性-慢性期)，双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。
2.多发性腔隙性脑梗塞;
3.胸腰椎压缩性骨折;
4.高血压病待诊
5.高脂血症。
鉴别诊断:
1、假性发作(癔症):一般以年轻女性多见，有其性格特点，如情绪不稳定、情感丰富、富于幻想，自我为中心，表演性强等，发作可有精神因素诱发，临床表现多种多样，如抽搐、瘫痪、精神症状等，从本病人的病史、体征均不考虑。
2、低血糖发作:低血糖可表现为意识障碍伴抽搐或精神症状，但发作初期多有饥饿感、手抖、眼前发黑、心慌等症状，发作时血糖一般低于2mmol/l，口服或静脉注射葡萄糖后症状可迅速缓解，检查血糖即可明确。
三、诊疗计划:
1.低盐低脂饮食，完善肝功能、肾功能、血脂等检查;
2.予II级护理，给予改善脑代谢、对症支持等治疗;
3.请示上级医师指导诊疗。
签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 2013年1月24日17时30分 云南省统一病历 第 页
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号 +10 住院号XXX XXX
上级医师 /
2013年1月25日11:30 主任医师查房
10:30 XXX主任医师查房，参加人员:XXX主治医师及实习医师。XXX主任医师查房后分析总结病史如下:1、老年女性，急性起病。2.意识丧失、双上肢抽搐1
3.既往:2012年12月曾在我科住院诊断为脑出血、痫样发作、高脂血症。4.次。
体检:T:36.2?，P:78次/分，R:18次/分，BP:170/90mmHg，一般情况欠佳，查体欠合作，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。HR 78次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。5. 辅助资料:2013年1月23日头部及胸腰椎CT:左侧颞叶血肿(亚急性-慢性期)，双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。根据上述特点及诊断依据，提出诊断如下:1.继发性癫痫;2、左侧颞叶血肿(亚急性-慢性期)3.多发性腔隙性脑梗塞;4.胸腰椎压缩性骨折;5.高血压病待诊6.高脂血症。鉴别诊断:1、假性发作(癔症):一般以年轻女性多见，有其性格特点，如情绪不稳定、情感丰富、富于幻想，自我为中心，表演性强等，发作可有精神因素诱发，临床表现多种多样，如抽搐、瘫痪、精神症状等，从本病人的病史、体征均不考虑。2、低血糖发作:低血糖可表现为意识障碍伴抽搐或精神症状，但发作初期多有饥饿感、手抖、眼前发黑、心慌等症状，发作时血糖一般低于2mmol/l，口服或静脉注射葡萄糖后症状可迅速缓解，检查血糖即可明确。诊疗计划: 1. 低脂饮食，完善肝功能、肾功能、血脂等检查，予睡眠脑电图检查明确有无癫痫波;2.予I级护理，由于患者年龄大，给予拉莫三嗪抗癫痫，向患者家属交待拉莫云南省统一病历 第 页
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号 +10 住院号XXX XXX 三嗪可能的副作用，患者家属签字同意用药，今日给予口服该药，同时给予改善脑供血、对症支持等治疗;3.加强护理。注意事项:1.监测患者神经系统体征、血压、血糖等;2.低脂饮食。
主治医师: XXX 2013年1月26日10:00
今晨查房，患者诉入院后无抽搐发作。查体: BP140/90 mmHg，一般情况欠佳，双肺呼吸音粗，HR 78次/分，律齐。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。2013年1月25日检查结果示:尿常规:酸碱度8.0?，余项正常。血常规:中性粒细胞百分比82.4%?，淋巴细胞百分比8.4%?，中性粒
99细胞绝对值8.10×10/L?，血小板353×10/L?余项正常提示血小板升高。肝功:总蛋白55.4g/L?，白蛋白31.9g/L?，前白蛋白161mg/L?，谷氨酰转肽酶37U/L?，胆碱酯酶3614U/L?，余项正常提示低蛋白血症。电解质:血钠134.1mmol/L?，血钙1.96mmol/L，余项正常。血脂、血糖无异常。2013年1月26日腹部B超示:1.左肾囊肿声像;2.肝、胰、脾、右肾、膀胱未见异常声像。补充诊断:低蛋白血症，嘱饮食中加强补充白蛋白，继予改善脑供血、对症支持等治疗，继观患者病情变化。
副主任医师: XXX 2013年1月27日10:30
今晨查房，患者未诉特殊不适，但患者精神差，饮食差。查体: BP140/80 mmHg，一般情况欠佳，双肺呼吸音粗，HR 84次/分，律齐。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力不配合。四肢肌力5-级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。患者血生化示白蛋白31.9g/L?，今日予“人血白蛋白”治疗，同时嘱患者多进食，其余治疗不变，继予改善脑供血、对症云南省统一病历 第 页
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号 +10 住院号XXX XXX 支持等治疗，继观患者病情变化。
主治医师: XXX 2013年1月29日10:00 主任医师查房
今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适，但患者睡眠、精神、饮食稍差。
查体: BP130/80 mmHg，一般情况尚可，双肺呼吸音粗，HR 80次/分，律齐。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力不配合。四肢肌力5级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。2013-1-26大便常规无异常，同时嘱患者多进食，其余治疗不变，继予抗癫痫、改善脑供血、对症支持等治疗，继观患者病情变化。
主治医师: XXX 2013年1月30日09:30
今晨查房，患者诉腰痛，未再出现抽搐，精神及饮食可。查体: BP120/80 mmHg，一般情况尚可，双肺呼吸音粗，HR 80次/分，律齐。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力不配合。四肢肌力5级，颈抵抗一横指，其余神经系统检查无异常。追问病史，患者腰痛已有数月，行过多项检查，未发现异常，考虑为患者低钙引起，今日予“甲钴胺片”治疗及仙灵骨葆胶囊治疗，同时嘱患者多进食，其余治疗不变，继予抗癫痫、改善脑供血、对症支持等治疗，继观患者病情变化。
主治医师: XXX 2013年2月01日10:00 主任医师查房
今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适，未再发作抽搐，精神及饮食可。查体:一般情况尚可，双肺呼吸音粗，HR 74次/分，律齐。专科查体:神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力不配合。四肢肌云南省统一病历 第 页
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