儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年2型糖尿病发病率的急剧上升。
为进一步规范中国儿童青少年2型糖尿病的诊断、分型，治疗、随访，并发症和合并症的评估及治疗，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家讨论，并参考国内外的最新指南，同时结合国内外流行病学调查、临床研究成果，制订如下共识。
2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常，高血压，多囊卵巢综合征（PCOS），脂肪肝等。
2型糖尿病的诊断分2步。首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。第一步：糖尿病的诊断。糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下4条中的1条即可诊断糖尿病。（1）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），（2）糖耐量试验（用1.75g/kg无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75g）2h血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl），（3）有糖尿病的三多一少症状且随机血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl），（4）糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5％。
糖尿病诊断路径见图1。
第二步：糖尿病分型。儿童糖尿病中1型糖尿病占89.6％，2型糖尿病仅占7.4％，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为2型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。
在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：（1）肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30％合并肥胖。（2）2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中毒。（3）在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15％，导致阳性家族史常见。（4）胰岛素及C肽释放试验的局限性。由于各种原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰岛素和C肽水平可有部分重叠。（5）自身抗体检测的不足。自身抗体是区分1型糖尿病和2型糖尿病较为准确的方法，但由于检测方法不一，不同人群抗体谱不一，不能检测到所有参与自身免疫的抗体等因素，使其临床价值受限。因此，对于临床诊断为2型糖尿病的所有患儿，也应考虑糖尿病自身抗体检测。抗体阳性的患儿或合并有Grave病，重症肌无力等自身免疫性疾病者，相对来说更支持1型糖尿病，同时或考虑是否存在自身免疫性多腺体病。
1. 生活方式的干预：
生活方式干预是2型糖尿病的首要治疗手段，要注重全家的参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年来糖尿病教育的重点，可以延缓和预防糖尿病并发症的发生。包括参与各种培训计划，心理咨询等，应作为评估、监测和治疗的一部分。
2. 饮食疗法：
糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）以达到治疗目标。
据美国儿科协会2型糖尿病的指南，6～12岁儿童每日热量需控制在3765.6～5020.8kJ（900～1200kcal）为宜，13～18岁则需要每日5020.8 kJ（1200kcal）以上。
血糖控制达标的关键仍然是监测碳水化合物的摄入量。推荐每日碳水化合物供能比45％～60％，如碳水化合物的来源为低血糖生成指数（GI）食物，其供能比可达60％。建议碳水化合物来自于低GI，富含膳食纤维的食物。整体应符合中国居民膳食推荐摄入量，应避免含糖饮料的摄入，减少含蔗糖食物。
膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25％～30％为宜。同时应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10％。
肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15％～20％。高蛋白膳食在短期内有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用。乳清蛋白有助胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重。2型糖尿病患者摄入蛋白质能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以低血糖时不应用含蛋白质较高的碳水化合物。
推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为10～14g/4184kJ（100kcal）。糖尿病患者如无维生素缺乏，常规大量补充维生素并无益处，因此不作推荐。
3. 运动：
运动也是一个重要治疗手段。要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。
运动方式：多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和柔韧性训练相互结合。
运动强度：可以用脉搏来衡量。有氧运动时脉搏应达到最大心率的60％～75％，可参照公式：脉搏＝（220-年龄）×（60％～75％）。
运动时间：坚持每天锻炼至少30min，最好达到每天60min的中等强度运动。每周至少完成中等强度运动5d才可起到控制体重的作用。
4. 药物治疗：
尽管成人2型糖尿病有多种药物可供选择，但在儿童青少年，世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素应用。
（1）二甲双胍
指征：如果患儿代谢尚稳定（HbA1c＜9％及随机血糖＜13.9mmol/L且无症状），应以二甲双胍开始治疗。剂量：初始剂量500mg/d，×7d，接下的3～4周内每周增加500mg/d，最大不超过2000mg/d。疗效：现认为长期应用二甲双胍后，HbA1c可有1％～2％的降低，也可一定程度上降低体重。
注意事项：二甲双胍单用基本无低血糖的风险，产生乳酸酸中毒的风险也极低。可有胃肠道副作用，包括一过性的腹痛，腹泻，恶心等，基本上都可耐受，如严重可暂时停药，采用缓释制剂也可减少胃肠道反应。但在肝肾功能不全，如肝酶升高3倍以上，严重感染，重大手术，或放射检查使用碘化造影剂时禁用。此外长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。
（2）胰岛素
胰岛素可快速改善代谢异常并能保护胰岛β细胞功能。用于随机血糖＞13.9mmol/L和（或）HbA1c＞9％，糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿。剂量：1天1次中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素（0.25～0.5U/kg起）往往已能有效控制代谢异常。如果患儿代谢不稳定但无酸中毒，可联用二甲双胍。如果二甲双胍和基础量胰岛素（最高至1.2U/kg）联用仍不能达到目标，需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。病情稳定后胰岛素每次减量30％～50％，过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要2～6周。疗效：胰岛素控制血糖起效快，疗效肯定。
注意事项：如果经过以上治疗，血糖仍然不能控制，要重新考虑2型糖尿病的诊断或者加强生活方式的改变。胰岛素的不良反应主要是低血糖，也要注意体重增加的风险。值得注意的是，由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数患者最终仍需要胰岛素治疗。除此以外，其他药物包括DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂等尚未被FDA批准用于儿童，暂时不推荐应用。
5. 血糖监测及控制目标：
2型糖尿病自身血糖监测频次对血糖控制的影响虽弱于1型糖尿病，但是仍不可缺少。自身血糖监测的频次应基于血糖控制情况和自身条件个体化，血糖控制理想时，1周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。如果使用胰岛素，一定要注意无症状低血糖的检测。糖化血红蛋白一般每3个月测1次，如未达标则需要强化治疗。美国糖尿病协会建议对于所有儿童糖尿病患者，推荐HbA1c目标＜7.5％。
6. 代谢手术：
根据国际儿科内分泌手术协会指南，对于接近成人身高的青少年，体质指数（BMI）＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2并有严重并发症者方考虑手术干预。传统的Roux-en-Y胃旁路术安全性较差，胃束带和袖管胃切除术等较新的手术较为安全，但对儿童患者，还是不推荐常规应用。代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行，手术后仍要坚持生活方式的干预。
与1型糖尿病不同，2型糖尿病一经诊断，就要进行相关并发症、合并症的评估。
1. 肾病：
白蛋白尿是评估糖尿病肾病的重要指标。尿白蛋白/肌酐比值在诊断之初检测后，每年应检测1次。糖尿病病程超过5年的患儿，应考虑至少每年筛查尿白蛋白，取随机尿样检测白蛋白/肌酐比值。微量白蛋白尿标准为白蛋白/酐比值≥30mg/g，但＜300mg/g。当3次尿标本至少2次白蛋白/肌酐比值升高（＞30mg/g），应该考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗，并逐渐加量直到比值正常。通过更好地控制血糖和血压，争取尿蛋白在6个月内达标。
2. 高血压：
高血压应该非同日复测3次血压证实。如为90～95百分位数则为正常高限血压。高血压的起始治疗包括减轻体重，低盐饮食，加强锻炼。如果6个月后血压仍大于第95百分位数，应开始使用ACEI，渐加量至血压小于第90百分位数，控制目标值是血压持续＜130/80mmHg（17.3/10.6 kPa），或低于同年龄、性别、身高组血压的第90百分位数。如果因不良反应而不能耐受ACEI，可使用血管紧张素受体阻断剂、钙通道阻滞剂及利尿剂。如果单药应用不能维持血压正常，可能需要联合用药。
3. 脂代谢异常：
糖尿病患者血脂目标水平为低密度脂蛋白＜2.6mmol/L（100mg/dl），高密度脂蛋白＞0.91mmol/L（35mg/dl），甘油三酯＜1.7mmol/L（150mg/dl）。如果LDL水平过高，应尽可能控制血糖并进行饮食控制，6个月内进行空腹血脂复查。10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，低密度脂蛋白＞4.1mmol/L（160mg/dl），或＞3.4mmol/L（130mg/dl）伴1个或多个心血管病危险因素时可加用他汀类药物，理想状态应低于2.6mmol/L（100mg/dl）。甘油三酯：如空腹＞4.5mmol/L（400mg/dl）或非空腹＞11.3mmol/L（1000mg/dl）即可开始药物治疗，以达到空腹＜4.5mmol/L（400mg/dl）的目标。苯氧芳酸类为治疗高甘油三酯血症的首选药物，目前显示是安全有效的，但对儿童患者仍需谨慎使用。
4. 视网膜病变：
儿童青春期开始或≥10岁，一旦糖尿病病程3～5年，应该考虑进行首次扩瞳后综合性眼科检查。此后，推荐每年进行常规随访。虽然视网膜照片可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼科检查。随访频次应该在进行一次全面的眼科检查后，由眼科专家推荐。
5. 神经病变：
2型糖尿病确诊时应该筛查远端对称性多发性神经病变，可使用简单的临床检查手段进行筛查，以后至少每年筛查1次。如果临床特征典型，一般不需要进行电生理学检查或转诊给神经科专家。严格控制糖尿病病情有助于改善神经病变，疼痛明显时可以采用镇痛剂对症治疗。同时应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征，但由于不影响治疗或预后，一般不需特殊辅助检查。
6. 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：
2型糖尿病患儿25％～50％合并有NAFLD，故糖尿病一经诊断即需对此相应评估，包括肝脏B超或磁共振肝脏脂肪定量等，以后每年1次。对于有胰岛素抵抗的患儿，控制体重及口服二甲双胍均能降低肝酶，改善NAFLD。护肝药虽可用于肝功能损伤，但对于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法还是改善胰岛素抵抗。如果在控制体重和糖尿病治疗下肝酶仍持续升高，则需考虑肝脏活检。
7. PCOS：
目前倾向于认为PCOS也是胰岛素抵抗综合征的一部分。2型糖尿病的女孩自诊断起每次随访中都应详细询问月经史，如果存在原发性或继发性闭经，多毛及严重痤疮，需考虑PCOS的存在。PCOS的诊断需基于月经稀少或停经同时有高雄激素血症的临床或生化表现，可以合并或不合并多囊卵巢。控制体重，改善胰岛素抵抗，体育锻炼，口服二甲双胍均能改善卵巢功能，提高日后生育率。
还需在患儿初诊和随访中筛查阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和饮酒情况等。
一般来说，由于成本较高，不需对青少年开展普遍筛查。目前认为在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。可使用空腹血糖、糖耐量试验2h血糖或HbA1c筛查糖尿病前期。应该通过饮食控制和运动降低糖尿病前期的糖尿病发生风险，同时每年进行检测。对于糖尿病前期的人群，需同时筛查并治疗可改变的心血管疾病危险因素，包括血脂，血压的检测和控制。
2型糖尿病青少年过渡到成人期间，医疗卫生人员和家人必须结合他们的特点，从青少年早中期即开始，至少在过渡前1年做好转诊准备。儿科医师和成人医疗卫生人员应为青少年和刚成年的患者提供支持和相关的资源。
来源：中华儿科杂志2017年6月第55卷第6期
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