1．线粒体基因突变糖尿病：
患者女，52岁。因'发现血糖升高25年，伴四肢酸痛、麻木4个月余'收入院。1986年因胰腺囊肿行手术治疗，1年后体检发现血糖升高，空腹血糖(FPG)10 mmol/L左右，后经口服糖耐量试验明确糖尿病诊断，以饮食控制及适当运动，口服D860、格列齐特和格列吡嗪等药物降糖，1990年有1次酮症酸中毒病史，2006年开始每日2次胰岛素皮下注射。2009年因双眼眼底出血、视网膜脱离行手术治疗后开始每日4次胰岛素皮下注射，入院前方案为重组人胰岛素注射液(优泌林R)早14 U，中16 U，晚18 U餐前30 min皮下注射，低精蛋白胰岛素(优泌林N)10 U于22∶00皮下注射；FPG 10 mmol/L，餐后血糖15～18 mmol/L。4个月前患者出现四肢麻木、酸痛，逐渐加重不能行走，入院前甲钴胺500 μg肌内注射，每日1次。入院随机血糖19.3 mmol/L，血酮0 mmol/L。患者1986年胰腺囊肿手术后，出现慢性胰腺炎，平均每天发作1次，近3年自服头孢地尼0.1 g/d，未再发作。患者1999年开始出现耳聋。家族中母亲、姐姐(已故)、哥哥和弟弟均患糖尿病并为青年发病，伴神经性耳聋。入院后查糖化血红蛋白(HbA1c)9%，空腹及餐后C肽均为0.12 μg/L。由于患者符合线粒体糖尿病的临床诊断特点，特送基因检测，结果示线粒体DNA A3243G突变阳性，确诊为线粒体基因突变糖尿病，合并视网膜病变、周围神经病变和周围血管病变等。该患者继续以4针胰岛素强化治疗，另予口服辅酶Q10 20 mg，3次/d改善线粒体功能。
该患者事实上同时罹患两种特殊类型糖尿病，一种为慢性胰腺炎相关的糖尿病，另一种为线粒体基因突变糖尿病，这两种糖尿病均显著损伤胰岛β细胞的功能，因此其胰岛功能极差，需要每日4针胰岛素治疗才能控制血糖。而患者的神经性耳聋则由线粒体基因突变引起。线粒体基因突变糖尿病是最具代表性的单基因突变糖尿病，绝大多数的突变由线粒体亮氨酸转运RNA基因核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突变所致，75%的突变患者存在听力障碍。糖尿病与耳聋均为母系遗传，如果后代只有儿子，那么线粒体糖尿病将在儿子身上终结，不再向下遗传。对具有下列1种尤其是多种情况者应疑及该病：(1)母系遗传。(2)起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低，BMI低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。(3)伴神经性耳聋的糖尿病者。(4)伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。基层医师对疑似者尤其是母系遗传的糖尿病伴耳聋的患者应考虑到线粒体基因突变的可能，及时向上级医院转诊，作tRNALeu(UUR)A3243G突变检测[2]。
2．内分泌疾病伴发的糖尿病：
患者男，36岁。因'发现血糖升高2年，口干、多食、多尿2个月'收入院。患者于2年前体检时发现血糖升高，FPG 7 mmol/L，予运动、控制饮食治疗，监测空腹末梢血糖波动在8 mmol/L左右，体重逐渐减轻。2个月前出现口干、多食，FPG在13～14 mmol/L，未服药治疗。4 d前上述症状较前加重，伴有多尿及牙龈肿胀，1 d前到急诊就诊，查尿常规示酮体(4＋)，为进一步诊治收入院。入院时随机血糖23.1 mmol/L，血酮2.4 mmol/L。发病以来体重减轻约10 kg。否认高血压、冠心病等病史。家族中父亲、叔叔和姑姑均有糖尿病。体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压145/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者因自费，拒绝所有特殊检查，仅予补液消酮，胰岛素降糖，数日后出院。患者半年后单位体检，B超发现右肾上缘占位，进一步增强CT示右侧肾上腺直径4 cm腺瘤，拟手术切除。术前于门诊查促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇、肾素、血管紧张素和醛固酮均正常，甲氧肾上腺素和甲氧去甲肾上腺素却较正常值增高10倍，诊为嗜铬细胞瘤。患者自述测量血压从未明显增高过，但曾有2～3次短暂性头痛难忍，数秒后自行缓解。嗜铬细胞瘤切除术后糖尿病痊愈，头痛亦再未发作过。
人体主要激素中具有降糖作用的只有胰岛素，其他激素多数具有升糖作用，因此内分泌疾病时常伴发糖代谢紊乱。这些疾病又可以分为3类：(1)肢端肥大症、库欣综合征和胰高血糖素瘤等分泌过量激素引发胰岛素抵抗导致糖尿病；(2)生长抑素瘤抑制胰岛素分泌导致糖尿病；(3)嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲亢和血管活性肠肽瘤等既造成胰岛素抵抗，又抑制胰岛素分泌。本例即为嗜铬细胞瘤继发的糖尿病，该患者并没有持续性的高血压，偶然的发作性头痛考虑可能为儿茶酚胺短暂大量释放导致血压急剧升高，因此在症状上属于较轻的嗜铬细胞瘤。即便如此，释放出的儿茶酚胺已足够导致糖尿病，可见肾上腺髓质激素对糖代谢的影响。嗜铬细胞瘤合并糖尿病的病因主要为过量儿茶酚胺通过作用于胰岛β细胞膜的肾上腺能α2受体而抑制胰岛素分泌，且通过对肝脏细胞肾上腺能β受体作用而使糖原分解增加并促进糖异生。近年通过葡萄糖钳夹试验证实嗜铬细胞瘤患者体内过量的儿茶酚胺也能诱导或加重胰岛素抵抗。数个环节共同作用，使血糖大幅上升，而在肿瘤切除后，伴发的糖尿病一般可痊愈。
基层医师遇到年轻的2型糖尿病患者，如果合并严重的高血压或肾上腺占位等异常，需要考虑是否有内分泌系统的原发病，如高度怀疑应及时转诊使患者得以进一步诊治。
3．遗传综合征伴发的糖尿病：
患者女，18岁。因'体重进行性增加伴生长发育迟缓12年'收入院。患者自5岁开始出现食欲亢进，食量较前明显增加，并有偷吃行为，体重呈进行性增加，每年体重增加约5 kg，为全身性肥胖。伴生长发育迟缓，每年身高增长2～3 cm，16岁仍无月经来潮，乳房、外生殖器未发育，无阴毛、腋毛生长，伴智力发育障碍。2周前到我院就诊，测FPG 11.27 mmol/L，生长激素0.07 μg/L，为进一步明确诊治收入院。患者为早产(孕8个月)，出生体重2.3 kg，无窒息抢救病史，生后人工喂养，按时添加辅食，运动、发育、智力较同龄幼儿迟缓，8个月时尚不能抬头，2岁时学会行走。否认糖尿病家族史，否认家族遗传性病史。家族中无类似疾病患者，父母非近亲婚配，另生有一女，现3岁，生长、发育尚正常。体检：身高142 cm，体重102.9 kg，BMI 50.59 kg/m2，腰围127 cm，臀围152 cm，腰臀比0.84。颈后部有轻度黑棘皮样改变，腹部腋下无紫纹，外生殖器发育幼稚，阴毛、腋毛无生长，小手小脚。诊断为：Prader－Willi综合征。因患者智力低下，无节制进食造成严重肥胖，常规减重措施无效，经多方讨论决定予以代谢手术治疗。患者遂转至普外科经腹腔镜行'袖状胃成形术'。术后1年随访，患者已停用降糖药物，体重降至69 kg，BMI降至33.3 kg/m2，HbA1c 4.9%，糖化白蛋白12.9%，糖代谢已完全恢复正常，肥胖也显著改善。
该类型属于特殊类型糖尿病的第8亚型，该亚型所包括的各种遗传综合征的糖尿病患病率不一，通常仅在部分患遗传综合征的家系和/或家系成员内见到。各种遗传综合征伴随的糖尿病发病机制亦不相同。有时将此类糖尿病统称为综合征型糖尿病。本病例为Prader－Willi综合征，主要表现为肌张力低下、智能低下、性功能减退及肥胖。约20%～25%的Prader－Willi综合征者伴糖耐量受损或糖尿病，具体机制尚不清，代谢手术是一种良好的治疗方式[3]。遗传综合征表现为各种生长发育的异常，临床虽然不容易确诊具体综合征的类型，但大致判断出存在生长发育缺陷不难，这样的患者如果伴发糖尿病，基本上应该属于特殊类型糖尿病的范畴，需要专科医生给出个体化的治疗方案。
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