文学作品中
人们很喜欢使用“肩负重任”这样的词语
不过，作为一名物理治疗师
我更关心的是
究竟有哪些“重任”造成肩关节及周围肌群损伤
今天，我们就来为大家分享肩关节常见病变之肩袖损伤。
根据导致肩袖损伤的原因不同，可以将肩袖损伤分为外伤性肩袖损伤和继发退变性肩袖损伤。
外伤性肩袖损伤的患者常有明显的肩部外伤史，如摔倒时手撑地、提重物、扭伤等多种原因，由于急性暴力导致肩袖撕裂。继发退变性肩袖损伤，常见于60岁以上的老年人，多存在肩峰下撞击的潜在因素。
不过，临床上我们也会发现，许多肩袖损伤患者，并无肩部外伤史，仅在日常活动强度下也会出现肩袖损伤；或是按照常规方法处理了很久还是不见效，这是为什么呢？
我在阅读Darlene Hertline的《Musculoskeletal Disorders》一书时，找到了一种解释此现象的思路，通过本文与大家进行分享，也欢迎大家在评论区与我多多交流。
一、肩袖肌腱的血液供应
我们知道，肩袖肌肉有四块：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌。
这四块肌肉在肱骨头的后侧、上侧、前侧一起发挥功能，不可孤立。肩袖肌腱纤维连接在盂肱关节囊上。因此肩袖除了运动肩关节外，还可以稳定肩关节。
肩袖也是特别容易损伤的地方，过度劳损引起的退行性变化是比较常见的。损伤通常在冈上肌腱和部分的冈下肌肌腱处。由于这些损伤通常是在日常生活活动水平就能发生的，因此，这些经常损伤区域的营养状况，就很值得关注了。大部分的劳损不是因为使用强度和频度过大，就是营养的缺乏。
肩袖肌腱的营养主要来自六条动脉，其中三条基本上每个都有，另外三条有时候是缺失的。这六条动脉的名字分别是：胸肩峰动脉、旋肱后动脉、肩胛上动脉、旋肱前动脉、肱骨上动脉、肩胛下动脉。
这样拆开，大家一定会记混，我将书中讲解整理成一个表格分享给大家——
注：第一列是所支配的肌腱，第二列是支配其的血管，第三列是是否缺失的可能性。同时需要注意，最后一行的肱骨上动脉、肩胛下动脉是经常没有的。
下图是血管解剖位置示意图
由上面的表格和血管示意图我们可以得出什么结论呢？
我们可以看出，营养冈上肌的动脉（胸肩峰动脉）经常是缺失的，而且图中其他动脉也是很细的一个分支。因此可以说，冈上肌腱的营养状况是较差的，冈下肌的部分肌腱也“营养不佳”。
肩袖肌腱的这种血供特点，是肩袖经常损伤的原因之一。这点在注射研究和组织学研究里都有证明。
当然，年龄也是肩袖损伤的重要原因。而且年龄本身，也会造成血供变差。
因此在临床上我们会发现，有肩痛并且被诊断为肩袖损伤的人，大多偏瘦，且往往表现为吹完冷空调后肩痛。这可能与受冷后，血管收缩使肩袖营养变差有关。
二、肩关节的稳定
肩关节是个特别不稳定的关节，有两个原因：
1、关节囊本身就松。
2、关节两个面，形状的吻合程度低。
因此，在其他关节上能提供稳定性的两个“被动”机制，在肩关节这里基本都不是很“给力”。因此，肩关节就需要动态的稳定机制----肌肉，也就是肩袖肌群来帮助。
当肩关节自然下垂在身体侧面时，其受力的情况如图所示——
重力垂直向下、喙肱韧带和上关节囊提供向内上方拉力、关节盂面提供向外上方的支持力，这些正好达到力学平衡。也就是说，当上肢在体侧时，无需任何肌肉（三角肌、肩袖肌肉等）的收缩，也可以保持稳定。一旦上肢离开体侧，这个平衡就会被打破，例如外展，上关节囊和喙肱韧带就会松弛。
这时，肩袖的四块肌肉就开始工作，提供稳定性（肩袖肌腱也连接在关节囊上）。如下图：
临床上许多疾病都与正常稳定机制出现问题有关。比较常见的两类问题是：
问题一、骨骼对位对线的失常和肩袖的力弱
例如，驼背的人，肩胛骨可能会出现更多下回旋（downward rotation）的情况，这正好是盂肱关节处于相对外展的位置。
肩袖肌群需要增加张力来保持盂肱关节不出现半脱位。这种张力的增加，虽然提供了相对稳定，但会给关节囊造成更大的应力刺激，使关节囊上增加许多胶原物质，逐渐失去延展性——也就是关节囊的纤维化。这可能是冰冻肩的原因之一。
问题二、肌肉轻度或重度瘫痪
再举例，那些有肌肉轻度或重度瘫痪的人，也会有类似的情况：肩胛骨失去稳定性后，出现下回旋的状态。中风病人就是如此，主动和被动的稳定机制都失去了，就会形成中风后的肩关节半脱位。
三、总结
1、肩袖里，冈上肌腱和部分冈下肌肌腱因为血管分布少与缺失，造成营养相对较弱。
2、日常活动强度引起的肩袖损伤，往往与劳损和营养差有关。
3、想改善或治疗此类的肩袖损伤，要从血液供给角度、降低活动强度、增加肌肉能力入手。
Reference：
Hertling D, Kessler R M. Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles and methods[M]. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
作者介绍
阮翔彬
上海中医药大学学士，脊近完美物理治疗师。曾先后任职于同济大学附属同济医院康复治疗师，瑞慈运动康复医学门诊物理治疗师，奎科康复中心首席物理治疗师一职，熟练掌握贴扎、关节松动、运动机能学，多次参加各地马拉松及上海各项体育赛事的健康维护。擅长处理肌肉骨骼系统疾病和运动损伤的恢复。
上海脊近完美康复中心
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