北京同仁医院呼吸科 孙永昌
案例：流感与肺炎
患者女，28岁。因发热、干咳9天，呼吸困难3天于11月11日入我院呼吸科重症监护病房（RICU）。患者于入院前9天出现发热(39℃)和干咳。3天后外院胸片示双下肺纹理重（图1），予左氧氟沙星治疗无效，体温持续升高达40.2℃，渐出现气急。我院急诊查血常规WBC 2.03×109/L，中性粒细胞70.9%；胸片示双下肺弥漫性浸润（图2）；血气分析：pH 7.43，PaO2 48.7 mmHg，PaCO2 31.5 mmHg；咽拭子聚合酶链反应（PCR）检测甲型流感病毒核酸阳性，甲型H1N1流感病毒核酸阴性。初步诊断甲型流感（季节性流感）、重症肺炎。
该例甲型流感诊断明确，但肺炎病原学诊断值得推敲。流感病毒肺炎常出现在病程早期，轻症自愈，少数重症病例很快出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），常需机械通气。本例患者发病后第4天胸片未示明显肺部浸润，但随后病情加重，第9天出现双肺弥漫阴影。从病程看，流感后继发细菌性肺炎可能性较大，但不排除流感病毒和细菌混合感染可能。
在RICU予患者无创机械通气、奥司他韦、亚胺培南联合莫西沙星抗菌治疗，第3天患者体温恢复正常，呼吸困难明显缓解，病情好转。治疗反应、病情变化及胸部CT特征（图3、4）均支持流感合并细菌性肺炎的可能。但多次痰培养和血培养未见细菌生长，未能获得病原学依据。
肺炎：主要的流感并发症
流感重症病例常为出现并发症或基础疾病加重者。并发症常发生于65岁以上及有慢性基础疾病的人群。常见基础病包括心脏病、呼吸道疾病、糖尿病、肾功能不全、免疫抑制等。妊娠女性患流感后也易出现并发症。肺炎是最重要的并发症，包括“原发性”流感病毒肺炎、继发性细菌性肺炎、混合型病毒性和细菌性肺炎。
原发性流感病毒肺炎少见，但最严重，表现为流感病情进行性加重，持续发热，呼吸困难、甚至发绀，少痰，有时咯血
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