曾有一位外地患者来医院看病，空腹血糖和餐后血糖都控制得不好，糖化血红蛋白8.7％，我建议他改用胰岛素治疗。他对我说，“我在当地医院看病的时候，已经用过半年胰岛素了，感觉降糖还不如以前用口服药的时候，而且经常低血糖，就没再用胰岛素。”经过询问才知道，这位患者当时用的是预混人胰岛素30R，但是有一点他当时没有告诉医生——他还在服用一种“保健品”。他是在当地报纸上看到宣传可以改善糖尿病进程，才购买的这种保健品。我在网上查询后发现，这种保健品一年前就因为非法添加了格列本脲而被工商查禁了。
我还有一位朋友也是因为嫌胰岛素效果不好又改回了口服药治疗，而她的情况很有意思。本来用胰岛素治疗血糖控制得挺好，后来突然效果就差了，医生给加大了用量，血糖控制了，体重又增加了。因为爱美，看到体重增加比血糖控制不好对她的刺激还大，就来门诊找我。经过了解才知道问题出在哪里。原来，我的这位朋友夏天喜欢穿低腰裤和短上衣，考虑到腹部的针眼不好看，她从春天就开始把原来在腹部注射的胰岛素改在大腿注射了。
临床上很多患者要求终止胰岛素治疗是因为疗效不佳，他们却忘了弄清楚疗效不好真的应该怪胰岛素吗。当然，不排除医生制定的胰岛素方案不合适的情况，但很多时候问题出在患者自己身上，就像上面提到的这两位糖友。
不可否认，胰岛素治疗要比口服降糖药注意更多的细节问题，但为了获得更好的血糖控制，这些付出非常值得。然而，很多患者误认为按时按量注射胰岛素就OK了，一些医生也忽视了对患者的指导，结果造成了换用胰岛素治疗后的血糖控制还不如口服降糖药的“假象”。
知己知彼
我们总在强调降糖治疗要个体化，这里面涉及到很多内容。以胰岛素为例：
1.及时启用胰岛素的同时还要避免过度应用。对于肥胖(体重指数大于28kg/m2)的患者应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
2.单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加，但我们可以通过合理的联合用药来避免药物不良反应的产生和叠加。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》就推荐采用胰岛素/口服药联合方案，在增加降糖疗效的同时减少低血糖和体重增加等不良反应。例如，二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量；α葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用也可在有效改善血糖的同时，减少胰岛素用量，减少体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中，均可采用二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。而胰岛素促泌剂（如第一位患者所用保健品中非法添加的格列本脲）与胰岛素联用则会增加低血糖和体重增加的风险，因此除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联用。
3.除了我们常说的合并心血管疾病或是老年糖尿病患者应避免过于激进的降糖治疗，合并脑血管疾病的患者同样如此，而且我国脑血管疾病高发。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低，因此使用胰岛素时应采取相对宽松的降糖策略与目标值。
4.肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，此时应根据血糖监测及时减少和调整胰岛素用量，胰岛素也应尽量选择短效、速效剂型。
重视细节
胰岛素治疗的各个环节都可能影响疗效，因此必须从细节做起，像第二位患者就是忽视了注射部位对胰岛素效力的影响。《中国糖尿病药物注射技术指南》对于不同胰岛素制剂的注射部位选择给出了如下建议：
1.速效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药。
2.胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。
3.胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当中效胰岛素（NPH）用作基础胰岛素时，应优先选择在大腿和臀部注射。
4.长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究。
5.早餐前注射预混人胰岛素时，优先选择的注射部位是腹部，以加快其中短效胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动；晚餐前注射预混人胰岛素时，则应首先选择在臀部或大腿注射，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
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