慢性乙型肝炎病毒感染者启动抗病毒治疗的ALT阈值需要降低

中华肝脏病杂志，2021,29（9）：887-888

赵红  谢雯

DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20210816-00405

目前中华医学会（CMA）[1]、欧洲肝病学会（EASL）[2]、美国肝病学会（AASLD）[3]和世界卫生组织（WHO）[4]发布的慢性乙型肝炎诊治指南中关于慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者抗病毒治疗的适应证主要根据患者丙氨酸转氨酶（ALT）水平、HBV DNA定量、是否存在明显肝脏炎症或纤维化、是否有HBV相关肝硬化或肝癌家族史、肝外表现来进行判断。但不同指南中ALT正常值并不统一，关于慢性HBV感染者启动抗病毒治疗的ALT阈值，仍然是目前国内外学术界争议较大、关注度很高的问题。

01

ALT水平与慢性HBV感染者肝细胞癌（HCC）累计发生率密切相关：

目前已有较多研究显示部分ALT正常的慢性HBV感染者存在明显的肝脏炎症或纤维化。

Chen等[5]进行了一项基于中国台湾社区人群队列研究，纳入3 653例慢性乙型肝炎（CHB）患者，按照ALT水平分为4组，分别为低正常组：均ALT≤30 U/L；高正常组：均ALT<45 U/L，至少1次ALT>30 U/L；短暂ALT异常组：至少1次ALT≥45 U/L，但小于50%的ALT检测中ALT≥45 U/L；持续ALT异常：超过50%的ALT检测中ALT≥45 U/L，随访13年，4组患者HCC的累积发生率分别为1.3%、2.4%、4.9%和13.5%。ALT处于正常高值、短暂异常和持续异常的患者HCC的累积发生率均高于ALT正常低值组。

02

ALT水平的动态变化与慢性HBV感染者肝脏相关并发症累积发生率密切相关：

Yuen等[6]在中国香港进行的一项大规模研究，共纳入3 233例CHB患者，研究中血清ALT正常上限（ULN）：男性53 U/L,女性31 U/L。按照ALT基线水平分为5组，分别为ALT<0.5×ULN、（0.5~1）×ULN、（1~2）×ULN、（2~6）×ULN和>6×ULN。随访15年，比较5组患者肝脏相关并发症的发生情况。其中ALT （1~2）×ULN的患者肝脏相关并发症累积发生率最高，ALT水平（0.5~1）×ULN比ALT<0.5×ULN的患者并发症发生风险显著增加。可见ALT正常高值[如ALT（0.5~1）×ULN]的患者，对肝脏的损伤可能更加隐蔽，甚至可能导致更严重和永久性的损害。

03

中国需要识别CHB肝脏相关死亡风险的最佳ALT临界值：

Shim等[7]进行一项队列研究，患者来源于韩国国民健康保险服务的健康检查队列，包括40~79岁约50万人，其中12 486例CHB患者，6 424例男性和6 062例女性。ALT正常值分别为男性< 30 U/L，女性< 19 U/L，根据血清ALT基线水平分组，分为< 20、20~29、30~39、40~49、50~79、≥80 U/L共6组，平均随访9年，CHB患者中男性肝脏相关死亡（包括肝癌导致的死亡）分别为每100人年0.14、0.17、0.24、0.57、0.63和0.85，女性分别为每100人年0.03、0.09、0.12、0.63、0.65和0.32。用于识别CHB有肝脏相关死亡风险的最佳ALT临界值男性为34 U/L[敏感性69.6%，特异性64.7%，受试者操作特征曲线下面积（AUC） 0.691]，女性为30 U/L（敏感性67.2%，特异性79.1%，AUC 0.783）。目前我国男性和女性的ALT正常值均高于此界值，正常高值的患者是否存在疾病进展风险亟需相关数据。

近年来越来越多的学者提出慢性HBV感染者启动抗病毒治疗的ALT的阈值应该调整，在积极的抗病毒治疗可以延缓慢性乙型肝炎患者疾病进展的今天，探索中国的开始抗病毒治疗的ALT阈值，迫在眉睫。

参考文献

[1]中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中华肝脏病杂志. 2019. 27(12): 938-961. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2019.12.007

[2]European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2017, 67(2): 370-398. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021.