武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第37期答案
作者：杨澄清
病例回顾：
患者，男，32岁。间断咳嗽咳痰2月伴胸闷1月于2021.2.6日入院。患者2月前无明显诱因咳嗽，咳黄脓痰，无发热、盗汗，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无咯血，无呼吸困难，2021.1.2就诊于当地医院，行胸部CT提示右上、中肺见片，斑片状影，密度不均，纵膈淋巴结增多，气管镜提示支气管结核。予以抗感染无好转，遂抗结核（1.6起HREZ至今）治疗，仍间断咳嗽，咳痰，近1周伴胸闷，无心悸，无胸痛，无咯血，2021.2.3再次就当地医院住院，抗感染（左氧氟沙星）、止咳等治疗，无缓解，为求进一步诊治来我院,收入院。
起病来，精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力、体重无明显下降。
既往史:否认肺结核，糖尿病，乙肝等病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史。养鸡一年。
体格检查:体温36.2℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压125/89mmHg。神清，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，右上肺闻及少许湿啰音，HR 96bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。
辅助检查:2021.1-2月外院资料：胸部CT（2021.2.3）：右上、中肺见片，斑片状影，密度不均，似有空洞及钙化影，纵膈淋巴结增多。肺功能：肺功能正常范围。心电图：正常。支气管镜：支气管结核。纤支镜灌洗液检查AFB阴性，TBDNA阴性，Xpert未检出MTB，PPD5u 18x16mm。
入院我院检查：血常规WBC 9×10^9/L ，HB 147g/L,PLT 254×10^9/L，L% 19.40 % ↓、EOS%25.50 % ↑、EOS 2.30×10^9/L ↑；ESR17mm/H，HCRP 28.30 mg/L ↑，PCT正常，尿液分析正常，大便常规正常，生化UA 509 umol/L ↑、GLU 6.95mmol/L ↑余正常，D-Diemr正常，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性，肿瘤标志物正常，G+Gm阴性，曲霉菌IgG阴性，隐球菌荚膜抗原阴性，PPD强阳性，T-SPOT阳性，支衣原体抗体阴性。支气管镜气管正常，隆突锐利。右上后段支气管灰黄色脓性分泌物完全堵塞，抽吸清除后见管壁充血、肿胀，黏膜粗糙、皱缩，管腔尚通畅，于此钳夹2钳，少量出血，速度一般，自凝可。支气管镜灌洗液STB阴性，TBDNA阴性，TBRNA阴性，Xpert阴性，十三项病原体核酸阴性，普通细菌培养阴性， 真菌培养提示白假丝酵母菌阳性，药敏均敏感。支气管镜下粘膜活检病理粘膜慢性炎。
2021.2.3胸部CT
2021.2.7我院胸部CT
增强CT
支气管镜下观：
右上支气管粘膜活检病理：
病史小结：
年轻男性，慢性病程
咳嗽、咳痰及胸闷症状
实验室检查阳性：血EOS明显升高；PPD强阳性，T-SPOT阳性；BF 培养出白假丝酵母菌
胸部CT右上肺后段斑片状实变影（主体病变呈扇形）伴播散灶，内可见含气空腔（假空洞），近端病灶内可见高密度似钙化影，纵隔淋巴结增大
支气管镜右上支气管后段脓性分泌物完全堵塞支气管，病理提示粘膜慢性炎
抗结核治疗1月无效
对外院肺结核诊断初步分析：
支持点：
年轻男性，中国为结核高流行国，结核常见
慢性咳嗽咳痰伴气促，症状符合
胸部CT右上肺后段为主病变，为结核好发部位，斑片影、伴播散灶、似可见含气空洞，病灶内似乎可见钙化，影像学符合肺结核改变
PPD强阳性，T-SPOT阳性，支持结核感染
抗感染无效
CT影像的表象分析：
根据以上“CT影像学解读”应符合肺结核影像学改变
结合2017年我国肺结核行业诊断标准，此病例符合菌阴肺结核诊断标准，可给与诊断性抗结核治疗，然而抗结核治疗1月无效，需进一步核实诊断。
回头分析，此例非常重要一条临床信息即血EOS明显升高！
从血EOS升高伴肺部浸润，我们可以启动嗜酸性粒细胞相关性肺病（ELD）诊断及鉴别诊断流程
回头再仔细分析胸部影像学：
通过重新分析影像
结合患者EOS明显升高，结合支气管镜下后段黏液栓完全堵塞右上后段支气管（从气管镜图3似乎后段及前段均堵塞，时间久远因气管镜报告描述堵塞后端不排除视觉角度问题，但不影响分析），影像学右上后段近端高密度影结合支气管镜考虑高密度黏液栓，远端肺实变伴肺不张，可见近端支气管扩张，远端伴小斑片、树芽、结节等播散灶，含气空腔为扩张支气管，综合分析病因直指变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
同步完善检查TIgE 4506ku/l，烟曲霉特异性IgE 19.4ku/l↑
备注：（患者外院肺通气功能正常，舒张试验阴性，但未做支气管激发试验，当时我院因试剂问题未做激发试验，从临床胸闷症状需考虑患者支气管哮喘）
最终诊断：ABPA，结核感染
给与泼尼松及伏立康唑治疗后患者症状明显缓解，伏立康唑治疗3月停药，目前维持泼尼松5mg qd，复查未复发。
治疗后复查胸部CT遗留少许纤维条索及支气管扩张
补充小知识点ABPA典型及不典型影像以及诊断标准及治疗
case1 典型ABPA：中心性支扩合并黏液栓（手套征、牙膏征等）
小结：
重视临床任何异常信息，如此例患者有明显的外周血ESO升高时需启动相应ELD鉴别诊断流程（尤其是常见的寄生虫、ABPA、淋巴瘤等鉴别）
菌阴肺结核抗结核治疗1月无效需及时评估诊断
影像学分析需细致，ABPA典型影像学表现为中心性支扩+黏液嵌塞征。其他包括支气管扩张，树芽征，小叶中心性结节等。不典型包括黏液嵌塞支气管后形成肺不张（肺实变），局部肿块样表现等。
支气管结核病原学阳性率高，如考虑支气管结核而结核病原学阴性，诊断需慎重。PPD/T-SPOT代表结核感染，由于我国为结核高流行国，仅可作为辅助诊断价值。
