【摘要】 目的 探索肝衰竭并发肺部真菌感染患者病原菌分布情况，对比伊曲康唑、伏立康唑治疗肝衰竭并发肺部真菌感染患者的效果以及对免疫功能的影响性。方法 回顾性分析的116例肝衰竭并发肺部真菌感染患者均在2018年4月至2020年8月期间收治，分析患者病原菌分布情况，再根据治疗方法分为两组，对照组57例进行伊曲康唑治疗，观察组59例进行伏立康唑治疗，并对比各时间段患者的免疫功能、疾病缓解率、肝功能等指标。结果 116例肝衰竭并发肺部真菌感染患者，以新生隐球菌感染最为常见，所占比为49.14%，其次为曲霉菌、毛霉菌，所占比分别为27.59%、18.96%，白假丝酵母最罕见，所占比为4.31%。两组比较治疗后各时间段水平无统计学差异性(P>0.05)，观察组治疗后4周CD3+(60.46±2.65)%、治疗后4周CD4+(34.46±2.65)%、治疗后8周CD3+(62.41±2.43)%、治疗后8周CD4+(36.86±2.65)%高于对照组，治疗后4周CD8+(20.13±2.36)%、治疗后8周CD8+(19.12±2.33)%低于对照组。同时观察组治疗后4周疾病缓解率59.32%、治疗后6周疾病缓解率74.58%、治疗后8周的疾病缓解率81.36%高于对照组(P<0.05)。结论 肝衰竭并发肺部真菌感染患者以新生隐球菌感染病原菌最为常见，接受伏立康唑治疗后，不会对肝脏产生较大影响，还可改善免疫功能，提高疾病缓解率。
【关键词】 肝衰竭；肺部；真菌感染；病原菌；伏立康唑；免疫功能
肝衰竭多是由药物、酒精、病毒感染引起的肝脏损害，随着病情恶化，可因免疫功能低下，导致肺部真菌感染(pulmonary fungal infection，PFI)，一旦合并感染，不仅会增大治疗难度，影响预后，还可导致病死率明显上升，为了控制病情恶化，需及时采取有效治疗[1-2]。临床治疗真菌感染的主要药物为三唑类抗真菌药物，其中伊曲康唑属于三氮唑类广谱抗菌药，其对念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌等多种病菌感染有效，可结合真菌细胞色素P450同工酶，抑制麦角甾醇合成，获取一定抗菌效果[3]；伏立康唑作为第二代三唑类抗真菌化合物，能够通过抑制真菌中麦角甾醇和14α-甾醇去甲基化合成，有效阻止菌株生长[4]。两种抗菌药均可发挥一定治疗价值，但目前临床上关于此类药物对真菌感染治疗效果的分析较少，且疗效评判不完善。本文就此展开调查，不仅分析了真菌感染的分布类型，还比较了不同抗真菌药物在治疗肝衰竭并发肺部真菌感染患者的效果。具体如下文报道。
回顾性分析116例肝衰竭并发肺部真菌感染患者的基本资料，确认其符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。根据治疗方法将患者分为两组，观察组59例，年龄35～71岁，平均(51.21±8.65)岁；肝衰竭病程4～17个月，平均(10.13±3.25)个月；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.21±1.39)kg/m2；性别：男性36例，女性23例。对照组57例，年龄34～72岁，平均(51.63±8.14)岁；肝衰竭病程4～18个月，平均(10.41±3.19)个月；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.63±1.44)kg/m2；性别：男性32例，女性25例。两组各项资料比较无统计学差异性(P>0.05)。
纳入标准：①符合肝衰竭与人工肝学组、感染病学分会、中华医学会共同拟定的2018年《肝衰竭诊治指南》[5]中关于肝衰竭的临床诊断标准；②临床资料齐全。排除标准：①合并病毒、细菌等其他病原菌感染者；②视觉异常者；③合并重要脏器功能损伤者。
对收集的病原菌进行分离、培养、鉴定，使用北京福意电器有限公司生产的FYL-YS-280L型号培养箱完成病原菌培养，鉴定病原菌时使用API法。将病原菌放于血琼脂平皿，培养(36.8 ℃)60 min，严格按照规定流程操作，对可疑病原菌进行二次分离培养。治疗方法：常规进行吸氧、祛痰、解痉平喘、护肝、退黄、预防感染等对症支持。对照组进行伊曲康唑(H20031456，四川仁安药业)治疗，第1天，每日1次，每次口服0.4 g；自第2天起，改为每日1次，每次口服0.2 g。观察组进行伏立康唑(H20057486，晋城海斯制药公司)治疗，第1天，每日1次，每次12 mg/kg，分2次加入100 mL氯化钠注射液中，静脉滴注；自第2天起，改为静脉滴注4 mg/kg，同样分2次静脉滴注。两组均连续治疗8周。
(1)分析肝衰竭并发肺部真菌感染患者病原菌分布及构成比情况，使用日本瑛琳生物设备会社提供的M90型号全自动病原微生物鉴定仪鉴定病原微生物。(2)比较两组肝功能、免疫功能指标，抽取受检者5 mL肘静脉血，血清分离，离心10 min，维持1 500 r/min转速，使用美国科特公司提供的71型号全自动生化分析仪检测天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)，使用流式细胞仪检测CD3+、CD8+、CD4+。
疾病缓解率=(显效+有效)/总例数×100%。显效：连续三次痰液培养呈阴性，经胸部CT检查，肺部阴影消失，咳嗽、咳痰、高热等症状消失；有效：多次痰液培养，至少一次结果呈阴性，菌群数量减少，肺部阴影面积消散超过50%，各项症状有所好转；无效：症状未见好转，甚至加重。
采用SPSS 21.0统计学软件处理，疾病缓解率用(%)表示，选择χ2检验或广义方程分析，AST、ALP、CD3+、CD8+、CD4+用(±s)表示，F交互、F时点、F组间运用重复测量方差分析，事后两两比较选用LSD-t检验，当数据存在统计学差异时用P<0.05表示。
116例肝衰竭并发肺部真菌感染患者，最常见真菌感染类型为新生隐球菌，其次为曲霉菌、毛霉菌，以白假丝酵母最为少见。如表1所示。
表1 分析感染患者病原菌分布
经重复测量分析，两组AST、ALP的主体内效应、主体间效应比较不具有统计学差异(P>0.05)，简单效应LSD-t成对比较，治疗前肝功能指标无统计学差异性，治疗后AST、ALP水平也无显著性差异(P>0.05)。如表2所示。
表2 对比两组肝功能指标
经重复测量分析，两组CD3+、CD8+、CD4+的主体内效应、主体间效应比较均有显著型差异(P<0.05)。简单效应LSD-t成对比较，治疗前免疫功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组治疗后4周、8周的CD3+、CD4+水平均较治疗前有所升高，CD8+有所降低(P<0.05)，而观察组各时间段的CD3+、CD4+水平高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。如表3所示。
表3 对比两组免疫功能指标
注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后4周比较，#P<0.05。
广义估计方程分析：Wald χ2=5.475，P=0.019，OR=e0.842=2.289，95%CI为(e0.137，e1.548)=(0.372，4.208)，提示两组对比治疗后4周、6周、8周的疾病缓解率存在统计差异性(χ2：4.983；P：0.026)、(χ2：4.362；P：0.037)、(χ2：4.003；P：0.045)；时点方面，Wald χ2=33.908，P<0.001，提示不同时点下患者疾病缓解率差异显著。具体见表4和表5。
表4 对比各时间段疾病缓解率
表5 两组疾病缓解率广义方程参数估计值
注：因变量—疾病缓解率；模型—(截距), 组别, 时点。
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a设置为零，因为该参数是冗余参数。
肝参与了人体多种免疫反应调节，作为人体最大的消化器官，一旦发生病变，可导致机体免疫功能低下，为病原菌侵入提供机会[6]。再加上肝衰竭患者可因为门-体分流形成、肝功能损伤影响，导致肠道细菌大量易位和繁殖，更易并发症感染，经数据统计，23%的肝衰竭住院患者会发生感染[7-8]。而一旦并发感染，可增加肝性脑病、电解质紊乱、腹水、感染性休克、肝肾综合征，成为患者最重要死亡因素之一[9]。肺部便是肝衰竭最常感染部位，由于长时间反复运用抗生素，可导致正常菌群失调，使得真菌繁殖，增加PFI发生率。本次对PFI分布进行调查时，发现49.14%患者为新生隐球菌感染，27.59%曲霉菌感染，18.96%毛霉菌感染，由此可见肝衰竭合并PFI以新生隐球菌感染居多，但肖光文等[10]指出ICU患者肺部感染病原性真菌常见的病原体为近平滑念珠菌、热带念珠菌、白念珠菌，可能是与人群不同、病情严重程度不同有关。为了降低感染发生，还需注重病房管理、建立健全管理措施、严格遵守无菌操作、合理应用抗生素、注重呼吸道管理等。
分析本次结果，两组比较AST、ALP水平无统计学差异，说明伏立康唑、伊曲康唑在改善肝功能时，疗效差异不大，但较同组治疗前比较，均有所改善，可能是因基础用药中含有护肝、退黄等对症治疗。有研究表明，肝衰竭主要是因免疫功能低下，诱发感染，对此需注重治疗期间免疫功能监测，从而了解预后情况[11]。本次结果显示，两组治疗后CD3+、CD8+、CD4+水平均较同组治疗前有所改善，说明两类抗真菌药物均可发挥一定作用，改善机体免疫功能，但比较两组治疗后免疫功能，观察组各项指标稳定、改善情况更优于对照组，说明伏立康唑更能够促使病情康复，改善免疫功能。推测一方面是因伏立康唑作为三唑类抗真菌药物，能够促使真菌凋亡，抑制麦角甾醇合成，损伤细胞膜通透性，促使真菌细胞物质外漏，导致真菌凋亡[12]；另一方面伏立康唑具有广谱抗真菌作用，通过静脉滴注伏立康唑，提升体内药物浓度，并保持高于最低抑菌浓度状态，能够抑制真菌中14α-甾醇去甲基化合成，有效阻止真菌生长[13-14]。从疾病缓解角度分析，两组患者疾病缓解率均跟随治疗时间延长而上升，主要是因伊曲康唑作为三唑环抗真菌药，对浅表真菌和深部真菌均具有抗菌作用，但用药后容易引起胃肠道反应[15]，且两组各时间段疾病缓解率比较，观察组更高，说明伏立康唑相较于伊曲康唑更能够提高临床治疗效果。推测原因是伏立康唑能够抑制细胞色素P450 3A4，从而介导14α-甾醇去甲基化，阻止麦角甾醇合成，使得钾离子、核苷酸、氨基酸等重要物质外漏，破坏真菌正常代谢状态，从而达到抑制真菌目的，相比于伊曲康唑，具有吸收快、药效稳定等优势[16-17]。
综上所述，肝衰竭合并PFI患者最常见的病原菌为新生隐球菌，针对菌属特点，给予抗真菌药物治疗可发挥一定抗菌作用，以伏立康唑疗效最为显著，能够改善患者免疫功能，促使病情缓解、康复。但本次研究样本量较少，且未进行长时间随访，故关于伏立康唑远期疗效仍需进一步探索、分析。
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