诺卡菌属( Nocardia)是一群需氧性放线菌，多为腐生菌，广泛分布于土壤，有51个菌种，对人体致病的主要有3种:星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N. brasiliensis)和豚鼠诺卡菌(N. cavae)。其中星形诺卡菌在我国最常见，致病力最强。所致疾病称为诺卡菌病，常表现为肺部化脓性炎症与坏死，严重者可通过血流播散至全身。
一、生物学特性
形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性。部分诺卡菌抗酸染色呈弱阳性，但如延长脱色时间则变为阴性，据此与典型的结核杆菌相区别。诺卡菌属为专性需氧菌，能形成气生菌丝。营养要求不高，在普通培养基或沙保培养基上于室温或37℃均可生长。但繁殖速度慢，一般需5~7天可见菌落。菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等。诺卡菌在液体培养基中形成菌膜，浮于液面，液体澄清。
二、致病性与免疫性
诺卡菌感染主要为外源性感染。星形诺卡菌主要经呼吸道或创口侵入引起化脓性感染，特别是免疫力低下的患者，如AIDS患者、肿瘤患者和长期使用免疫抑制剂的患者。此菌常侵入肺部，主要引起肺部的化脓性炎症与坏死，症状与结核相似。诺卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。在皮肤创伤，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。在病变组织和脓汁中可见黄、红、黑等色素颗粒，即诺卡菌的菌落。巴西诺卡菌可经伤口侵入皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿，表现为脓肿及多发性瘘管，感染好发于腿部和足，称为足菌肿( mycetoma)。
三、实验室检查
1.涂片镜检仔细检查脓、痰或其他渗出液、分泌物标本中是否有色素颗粒，将其涂片或压片进行革兰染色和抗酸染色，见有革兰阳性和部分抗酸性分枝菌丝，则可初步确定为诺卡菌，但应注意与结核分枝杆菌相区别。 2.分离培养标本接种分离可用沙保培养基或脑心浸液琼脂平板，置37℃培养。因星形诺卡菌在45℃时可生长，故温度有初步鉴别意义。培养2~4天后有小菌落缓慢出现，淡黄色粗颗粒样，边缘陷入培养基中，表面干燥，白色或淡黄色。时间延长则菌落皱折、堆叠如皮革样，表面有天鹅绒样气中菌丝体。另外，诺卡菌入侵肺部后在巨噬细胞等免疫因素的作用下可变为L型。因此，常需反复检查才能证实。 3.生化鉴定，也可利用AP20等微生物鉴定系统进行鉴定。
4.其他检查血清学试验、动物接种。
四、诺卡菌病
诺卡菌病为诺卡菌引起的一种人兽共患的传染病，多数为亚急性或慢性化脓性，少数为肉芽肿性疾病。可侵袭皮肤和内脏，以肺部和中枢神经系统较常见。诺卡菌病并不常见，但分布于世界各地，各年龄组均可发病，但以中年以后为多见，男性约为女性的2倍。淋巴网状系统恶性疾病、器官移植、大剂量皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗均为好发因素，但约一半患者并无预先存在的疾病。本病已被认为是晚期艾滋病患者的一种机会性感染。
1、病因和发病机制
诺卡菌病多为外源性。皮肤感染通常与外伤有关，肺部及播散性感染多与宿主免疫缺陷有关。致病菌的毒力和宿主免疫状态决定病情走向和临床类型。巴西诺卡菌致病力较强，可引起健康人或动物的暴发流行。鼻疽诺卡菌毒力最高，可侵入脑、肺部、皮肤，且常对三代头孢及磺胺耐药。豚鼠诺卡菌毒力最弱，主要引起局部疾病，如足菌肿。 2、临床表现
(1)原发性皮肤感染：损害可类似于蜂窝织炎、脓疱疮与脓皮病，并可形成皮肤淋巴管型，类似孢子丝菌病。一般健康人可白愈，少数病人将发生多发性皮下脓肿，并可引起血行播散。少数原发皮肤感染将进一步发展至皮下组织，引起足菌肿。 (2)诺卡菌足菌肿：表现为无显著自觉症状的慢性局限性皮肤肿胀，累及皮下组织、筋膜和骨骼，有窦道形成，窦道脓液中常见白色或黄色的颗粒，可形成组织破坏、畸可发生于身体任何部位，但以暴露与易受外伤的手、足部多见。损害主要自局部向周慢延伸，少数可经血行扩散引起内脏感染。多见于农村耕种方式落后和污染机会较多人群。
诺卡菌侵袭皮肤和内脏，发生局部和全身感染，引起多种临床表现。
（1）肺部感染
即肺诺卡菌病，部分病例侵袭肺部，呈急性或亚急性起病。表现为小叶性或大叶性肺炎，以后趋向于慢性病程，可类似肺结核病表现。咳嗽，开始为干咳，无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血；若有空洞形成，可有大量咯血。常伴有发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在38℃～40℃之间。累及胸膜可发生胸膜增厚、胸腔积液或脓胸，窦道可以穿透胸壁，也可以伸展到整个腹腔内脏，继而引起血源播散。胸部X线表现多种多样，无特异性。如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节，胸腔积液，支气管胸膜瘘等，亦可表现为肺内粟粒性阴影，但较为少见。
（2）脑部感染
即脑诺卡菌病，1/3病例有中枢神经系统受侵袭，多由肺部病灶迁徙而来，少数亦可为原发性。侵袭脑膜引起脑膜炎，侵袭脑实质形成多发性脓肿，亦可以相互融合成大的脓肿。出现脑膜刺激症状或脑占位性病变，可有头痛、头晕、恶心、呕吐、不规则发热、乏力、抽搐、麻木、偏瘫、颈项强直、视力障碍、神志不清、视盘水肿、瘀血、外周血白细胞计数增高等表现。
（3）播散性感染
播散性诺卡菌病常由肺部病变开始血行播散到全身。肾脏是继脑以后较常见受累的部位，同时可发生心内膜炎、心肌炎和心包炎。肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和关节亦可受累。而胰腺、甲状腺、眼、耳、脊髓、垂体、膀胱受累较为少见。
（4）皮肤感染
皮肤诺卡菌病常由植物损伤皮肤后引起病原菌侵入而发病，亦可由肺部病变扩展而来。可呈链状排列的皮下结节群出现于臂部，表现为孢子丝菌病样诺卡菌病，也可表现为脓肿及慢性瘘管或疣状损害，类似皮肤结核，部分患者可发生广泛的水疱性皮疹，部分患者可发生坏疽性皮肤诺卡菌病，其表现开始为疼痛的皮下结节，表面皮肤潮红，以后迅速扩展并溃破，溃疡边缘不规则，并向内陷入，溃疡表面有黏滞的黄白色脓液。
3、诊断及鉴别
诊断当有肺、脑或其他内脏及皮肤炎症性损害而原因不清楚时，应考虑本病，确诊主要靠实验室检查，找到病原体。皮肤诺卡菌病应与皮肤结核、孢子丝菌病及放线菌足菌肿等鉴别。诺卡菌足菌肿应意与着色芽生菌病、暗色丝孢霉病、皮肤结核和其他疾病进行鉴别。
（1）直接镜检
取痰、脓液、脑脊液、组织块等进行病原菌检查，先经消化，再离心集菌即可制片做直接镜检，革兰染色可见细长、弯曲有分支的菌丝。
（2）细菌培养
取材接种于不含抗生素的培养基中，在有氧条件下培养。根据菌落特征，结合生化特点来进行鉴别。
（3）组织病理检查
组织存在化脓性肉芽肿性炎症，中央可见颗粒，有时周围存在茵鞘，其外绕以中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞浸润，血管及其周围有增生现象。可见革兰染色阳性的细长分支菌丝。
（4）影像检查
X线检查或其他影像检查发现的局部病变。
4、治疗
治疗诺卡菌病首选磺胺类，磺胺达嗪对本病有特效，6~10g/d，也可选择磺胺嘧啶4~6g/d、复方新诺明2g/d，首次加倍。用药应持续到皮损消退，常需数月至半年以上。磺胺药过敏者可选用四环素、红霉素、米诺环素、多西环素(强力霉素)、阿米卡星以丛胺培南/西司他丁。通常诺卡菌对氨苄西林、头孢噻肟和妥布霉素耐药。免疫力低下者应配合支持疗法与免疫增强药。有脓肿形成者应及时切开引流或局部清创处理。
（1）局部治疗
皮肤脓肿、脑脓肿、脓胸等，可辅以切开排脓及切除坏死组织。
（2）药物治疗
首选磺胺类药物。常用磺胺嘧啶，至少用到全部症状和体征消失6周以后。有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者，应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。联合甲氧苄啶（TMP）可提高疗效。其他磺胺类药物如磺胺噻唑（ST），亦有良好疗效。也可将磺胺类药物与氨苄青霉素联合使用。若对磺胺类过敏或出现难治性感染，可用丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南、头孢曲松、头孢噻肟。急性期可加用链霉素。脑部感染者可加用环丝氨酸。
五、生物安全防护
根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）奴卡菌属于三类，BSL-2。相关的防护事宜包括：
（一）操作要求
1、实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。
2、不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。
3、所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。
4、对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。
5、注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。
6、打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊
子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。
7、所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。
8、溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。
9、按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相关的规定打包运输。
（二）安全设备
1、正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、或物理遏制装置。
2、确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈 震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。
3、涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。 4、当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。
5、在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室
区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。
6、可能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的
