85岁老人肺炎急剧加重，是不是耐药惹的祸？｜PMseq探案

引言

鲍曼不动杆菌是造成医院感染的重要条件致病菌，在医院环境中分布很广且可长期存活，易发感染对象为ICU长期住院以及长期使用抗生素病人。

作为条件致病菌可引起菌血症、脑膜炎、心内膜炎及肺部感染等疾病，鲍曼不动杆菌是造成肺炎和败血症的常见病原体，因其高度耐药性而成为世界范围内感染治疗的首要难题之一。

01

病史资料

· 年龄：85岁

· 主诉：咳嗽、咳痰伴发热6天，右下腹痛1天。

· 现病史：患者6天前在家中受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽稍剧可忍，咳出少许黄白色粘痰，感胸闷、气急，伴发热，最高体温38.6℃，上述症状较前加重，伴畏寒寒战，遂至当地中医院就诊，诊断“社区获得性肺炎”收住入院。

入院予“哌拉西林他唑巴坦针”抗感染及补液等对症支持治疗，上述症状有好转，但仍反复发热。

1天前在住院期间出现右下腹痛，疼痛较剧难忍，无他处放射性疼痛，伴腹泻，6-8次/天，呈水样便，查急诊腹部CT：阑尾起始部粪石，急性阑尾炎；回盲部肠壁稍水肿增厚。胆囊多发结石，脾脏钙化。

考虑患者高龄及基础疾病多，建议上级医院进一步手术治疗，为求进一步诊治，今转至我院急诊，急诊拟“急性阑尾炎、重度贫血”收住入院。

·既往史：既往有冠心病病史数十年，曾于当地行冠脉支架植入术 (具体不详)，术后恢复可。既往高血脂数年，平素规律服用瑞舒伐他汀5mg qd。既往有慢性支气管炎病史多年 (具体不详)，平素常有慢性咳嗽、气急。

·用药史:

氢氯吡格雷片 75 mg qd

瑞舒伐他汀 5 mg qd

比索洛尔 5 mg qd

·体格检查：

体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压93/53mmHg。

贫血貌，急性面容，意识清，精神软，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及干啰音，肝脾肋下未及，麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音 (-)，肠鸣音4次/分，肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢活动自如。

02

门诊辅助检查

2022.7.13

急诊血常规+快速：快速超敏CRP194.86mg/L，WBC9.9×10⁹/L，N83.3%，LY10.6%，HGB45g/L，PLT165×10⁹/L。

急诊降钙素原定量：1.82ng/ml

急诊凝血功能/DD/ATⅢ：凝血酶原时间16.0秒↑，国际标准比率1.33↑，PT活动度53%↓，纤维蛋白原5.91g/L↑，抗凝血酶III63.0%↓。

急诊肾功能：尿素14.9mmol/L↑，肌酐308μmol/L↑。葡萄糖8.56mmol/L↑，肌红蛋白220.1ng/ml↑，BNP255.3pg/ml

血气分析PH7.334↓，二氧化碳分压31.6mmHg↓，氧分压82.0mmHg↓，碳酸氢根16.3mmol/L↓，葡萄糖 (全血)8.40mmol/L↑，LAC0.9mmol/L

2022.7.12 影像结论：左肺下叶见斑片高密度影，边缘模糊；右肺中叶萎陷；左肺及右肺下叶见条索状影

2022.7.13 影像结论：阑尾稍增粗，管径约8mm，回盲部渗出，升结肠-盲肠肠壁水肿，胆囊多发结石

03

住院辅助检查

· 2022.7.14快速超敏CRP153.37mg/L↑,白细胞11.0×10⁹/L↑，中性粒百分数86.8%↑，淋巴百分数8.4%↓，红细胞2.07×10¹²/L，血红蛋白57g/L↓，红细胞压积0.178↓，血小板189×10⁹/L

· 2022.7.14 降钙素原1.06ng/ml

· 2022.7.14 肝肾功能：前白蛋白78.5mg/L↓，白蛋白24.7g/L↓，血清淀粉样蛋白A602.1mg/L↑尿素18.4mmol/L↑，肌酐 (血) 251μmol/L↑，尿酸616μmol/L↑，胱抑素C3.79mg/L↑，总胆固醇5.55mmol/L↑，甘油三酯2.73mmol/L↑，载脂蛋白E131.7mg/L↑

· 2022.7.14 脑钠尿肽1421.0pg/ml↑

· 2022.7.18 辅助T细胞绝对值120/μl↓，细胞毒T细胞比例8.9%↓，细胞毒T细胞绝对值37/μl↓

04

入院诊断结果

1. 急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (支架术后)

3. 心功能不全

4. 肺部感染

5. 肺气肿

6. 重度贫血

7. 肾功能不全

8. 胆囊结石

9. 脓毒血症

05

诊疗经过

· 入院后诊治：吸氧，先后予抗凝，解痉平喘，激素，强心，利尿，硝酸甘油扩张冠脉，调脂，亚胺培南西司他丁针、美罗培南针抗感染6天，反复出现哮喘样发作，发作伴有氧合下降，给予镇静等处理后，病情有所缓解。

· 病情变化：2022.7.19 患者心电图提示室颤心律，大动脉搏动消失，立即开始床旁胸外心脏按压，气管插管，同时静脉注射肾上腺素针1mg、阿托品针0.5mg，送检急诊血气，予200J除颤一次。

· CRP、白细胞计数、体温：入院后反复升高

· CT结果：

2022.7.27 急诊头颅CT未见明显急症征象，两侧基底节区、侧脑室旁白质区及脑干隙性脑梗塞；

2022.8.3 两侧枕叶出血性脑梗塞可能，两侧基底节区、侧脑室旁白质区及脑干隙性脑梗塞。

· 痰培养结果：铜绿假单胞菌、棒状杆菌

· 分泌物培养结果：棒状杆菌-鲍曼不动杆菌，碳青霉烯酶耐药

· 肛周分泌物CRE耐药筛查报告：鲍曼不动杆菌，碳青霉烯酶耐药

· 血培养报告

06

PMseq病原体鉴定及耐药毒力分析

· 2022.7.29 采集患者肺泡灌洗液和全血样本，送检华大基因进行PMseq^®病原微生物高通量基因检测。在肺泡样本中，测序数据量51M情况下，检出大量鲍曼不动杆菌及白色念珠菌序列，并提示为耐碳青霉烯OXA和高毒力鲍曼。

本案例中通过PMseq^®检测出鲍曼不动杆菌，并检测出耐药基因OXA，院内痰培养和药敏试验结果也显示为鲍曼不动杆菌且对碳青霉烯酶耐药，二者结果一致。

07

病情回顾

急性坏疽性阑尾炎合并 (心、肺、肾) 功能不全

心肺功能差

手术暂停

反复哮喘样发作

出现恶性心律失常室颤心肺复苏术

肺部感染加重

出血性脑梗死

缺氧缺血性脑病

脓毒性休克

MOF

自动出院

08

抗生素治疗情况

调整治疗后，体温恢复正常，自动出院。自动出院诊断：脓毒性休克，肺部感染，MOF，心肺复苏术，缺氧缺血性脑病，出血性脑梗死。

耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌的高度耐药性对全球临床感染的抗感染治疗构成了严重威胁。

近年来，多重耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌日渐普遍，甚至从新生儿标本中分离出的鲍曼不动杆菌也出现了对多种抗生素耐药的情况。

为鼓励新型抗菌药物的研发，世界卫生组织 (WHO) 做出了一系列的努力，包括创建抗生素耐药细菌优先清单，并承诺对清单上的相关研究优先供资，而清单首位便是耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌 (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)。

而临床上仍然需要严格控制传统抗生素的使用，避免更多耐药菌的出现。据统计，碳青霉烯类、舒巴坦、替加环素以及多黏菌素是治疗鲍曼不动杆菌感染的常见药物。

  结  语  

全球感染性疾病的发病率逐年上升，病原体呈现多样化和复杂化的发展趋势，严重威胁着人类健康。各种耐药菌及高毒力株的出现，导致了感染性疾病发病率和病死率居高不下。mNGS技术检测快速、通量高，近年来在临床上已得到广泛应用，成为了病原检测的王牌利器，为快速精准诊治感染，挽救患者生命发挥了举足轻重的作用。mNGS无需预先假设、无需培养适用于多种临床样本。华大基因PMseq^®当前平均数据量已达35-40M，高数据量带来高的检测敏感性，可以无偏性的检测细菌、真菌、病毒、寄生虫等17,500种病原体及代表性耐药和毒力基因。华大基因一直以来秉承高数据量高覆盖度的测序策略，只有高数据量和高覆盖度才能够支持开展耐药与毒力的分析，助力临床精准判读和决策。

当利用mNGS进行耐药基因预测时，数据库内基因的选择尤为重要，其实并非基因数量越多越好。如何做到精准匹配和预测，避免错误的信息进而误导临床用药显得尤为重要。PMDB-耐药/毒力数据库，经过大数据测试严格筛选，最终选择了抗性基因数据库(CARD数据库，http://arpcard.mcmaster.ca) 内收录的耐药机制明确的含CTX-M、KPC、OXA、MecA、NDM等在内的32种代表性耐药基因和病原菌毒力因子数据库 (VFDB数据库，http://www.mgc.ac.cn/VFs/main.htm) 收录的致病机理明确的含高毒力肺炎克雷伯菌的rmpA、rmpA2、iutA基因；单核李斯特氏菌hly基因；及霍乱弧菌ctxA/ctxB基因等在内的281种代表性毒力基因。保证了PMseq^®检测耐药毒力的高准确性。

*感谢丽水市中心医院ICU孙建主任医师提供临床案例

参考文献：

[1]李招吟倩,谢静玲,杨葵,李光荣,刘靳波.鲍曼不动杆菌感染及治疗的研究进展[J/OL].中国抗生素杂志,2022(08):766-771.

[2]蔡杨, 凌保东. 泛耐药鲍曼不动杆菌生物被膜相关基因及整合子与耐药性的关系[J]. 中国感染控制杂志, 2022(021-007).