病例简介
病史
患者:女性,60岁。确诊2型糖尿病26年,血糖控制不佳1年。
现病史(包括治疗依从性)
该患者26年前因多饮、多食、多尿、消瘦于朝阳市中心医院确诊为2型糖尿病,近5年应用重组人胰岛素注射液早晚各35U控制血糖,近4年视物不清,于眼科医院诊断:糖尿病性视网膜病变。近1年血糖控制不佳,患者平时未严格控制饮食,未规律监测血糖,今为调整血糖入院。病来进食可,睡眠差,二便正常,无咳喘,无发热,无恶心及呕吐,无胸闷及胸痛。
既往史(含合并症情况)
患有高血压5年,血压最高达180/100mmHg,目前应用药品硝苯地平,目前血压140/80mmHg,患有糖尿病26年,目前应用药品:重组人胰岛素注射液早晚各35U,目前血糖控制欠佳,患有冠心病26年,目前未用药,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、输血、外伤史,否认食物、已知食物过敏史,预防接种史不详。
家族史
父母已故,否认家族遗传性、代谢性疾病。
体格检查
血压(BP)140/80mmHg,脉搏(P)76次/min,身高158cm,体重57kg,BMI 22.83kg/m2;一般情况:发育良好,营养良好,神志清醒,平卧体位,无特殊面容,言语流利,查体合作;颈部:抵抗感无,颈动脉搏动正常,颈静脉甲状腺正常,弥散性结节无,气管居中;双下肢有无浮肿:无;胸部:胸廓正常,无胸骨压痛,呼吸频率20次/min,呼吸节律规则,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块。双乳对称、无结节、无压痛;腹部:肠鸣音等正常;神经系统:生理反射存在,病理反射阴性;四肢肌力有无减退:无;皮肤黏膜淋巴结:全身皮肤黏膜正常,皮肤湿度正常,弹性正常,无水肿,无皮疹,无皮下出血,无肝掌,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大;头部及器官:头颅外形正常,头发正常,眼睑运动正常,巩膜无黄染,角膜正常,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙齿正常,无牙痛,口腔黏膜正常,无溃疡,双耳耳郭外形正常,无畸形,咽部正常,双侧扁桃体正常,无浓苔,悬雍垂居中。
实验室检查
糖代谢指标:随机血糖19.08mmol/L,HbA1c 8.4%。
脂代谢指标:甘油三酯1.23mmol/L,总胆固醇3.65mmol/L,高密度脂蛋白1.00mmol/L,低密度脂蛋白1.90mmol/L。
肝功能:谷丙转氨酶20U/L,谷草转氨酶25U/L,肾功能正常。
尿常规:白细胞计数40.5/μl,细菌计数9.2/μl,潜血+,蛋白质+-,白细胞3~5个/HPF,葡萄糖++,尿微量白蛋白72μg/min。
血常规:白细胞计数5.1×109/L,红细胞计数4.1×1012/L,血红蛋白111g/L,血细胞比容40%,平均红细胞体积93.3FL,平均血红蛋白量29.4PG,血小板计数237×109/L,C反应蛋白测定8.85;血糖、糖化血红蛋白均增高,尿糖++。
支持目前糖尿病诊断,且患者近2~3个月血糖控制不佳。
辅助检查
心电图:正常心电图。
眼底检查:角膜透明,晶状体浑浊,散瞳后见眼底,视神经乳头正常,动脉细,反光强,静脉正常,网膜未见明显出血,见黄白色渗出。眼科诊断:糖尿病性视网膜病变,双眼白内障。
诊断
1. 2型糖尿病,糖尿病性视网膜病变,糖尿病性肾病,白内障。
2. 高血压3级,很高危。
3. 冠心病。
治疗方案(降糖)
赖脯胰岛素50R 每日2次于早14U、晚12U餐前皮下注射。
血糖监测
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图1
治疗过程中降糖治疗方案调整
第4天胰岛素治疗方案调整:赖脯胰岛素50R分别早16U、晚14U餐前皮下注射。
出院治疗方案:出院后继续控制饮食,合理运动,赖脯胰岛素50R分别早16U、晚14U餐前皮下注射,继续监测血糖,替米沙坦40mg每日1次,硝苯地平缓释片20mg每日2次口服控制血压<130/80mmHg。
出院后门诊随访
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图2
总结与思考
1. 该患者60岁,确诊2型糖尿病26年,血糖控制不佳1年,存在多种糖尿病并发症及合并症,属心脑血管疾病高发人群。治疗方案调整思路:根据患者血糖水平及并发症合并症情况调整胰岛素及降压药物。
2. 胰岛素启动时机 患者出现并发症后即开始胰岛素控制血糖。
3. 胰岛素类别选择 根据患者胰岛素水平,依从性,及既往用药情况选择胰岛素。落实治疗方案过程中的体会:提高糖尿病患者对本病严重性的认识,宣教糖尿病急慢性并发症的危害,加强患者血糖的自我管理。
(朝阳市中心医院付丽丽医生提供)
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