病例总结
48岁男性，12年前诊断为III期滤泡性淋巴瘤。予以利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松诱导缓解，利妥昔单抗维持
7年前复发，再次予利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱和强的松缓解，继续利妥昔单抗维持
2年前。右腹股沟区肿胀，PET-CT示全身广泛摄取。主动脉旁淋巴结活检显示高度滤泡性淋巴瘤。改顺铂、吉西他滨、利妥昔单抗和地塞米松进行挽救性化疗，到达早期临床缓解。
4月后，使用卡莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷和马法兰后行自体干细胞移植。移植后出现左腿急性深静脉血栓，启用依诺肝素钠，由于严重血小板减少，1周后停用
5月后淋巴瘤复发，活检提示向弥漫性大B细胞淋巴瘤转变。该患者随后接受了几种治疗，包括博纳吐单抗、CAR T和派姆单抗，均未诱导持续临床缓解，考虑异体干细胞移植
2周半前出现上腹部和双侧腹股沟区域剧痛住院。辅检示乳酸脱氢酶 1560 U/l,丙氨酸转氨酶127 U/l、天冬氨酸转氨酶143 U / l,碱性磷酸酶 1506 U / l,和总胆红素2.5mg/dl。CT示出几个簇生的肺小结节，进行性肝脾肿大，胆管正常，多灶性淋巴结肿大，新发少量腹水。口服美沙酮和硫酸吗啡，静注甲强龙5天，疼痛和肝功能改善。第5天出院
2周后发现双侧腹股沟区反复剧痛，上象限弥漫性腹痛，口服止痛药无效。还诉盗汗、精力下降、食欲不振、恶心和便秘。无发热、畏寒、头痛、视力改变、呼吸急促、咳嗽或排尿困难。药物包括阿昔洛韦、磺胺甲恶唑、奈司他汀口服酏剂、美沙酮、硫酸吗啡、西酞普兰、奥美拉唑、西甲基硅油和多维生素，以及劳拉西泮和泻药
Table 1.
Laboratory Data.
查体T 36.7℃，P 138bpm，BP 123/84mmHg，P 28bpm，SaO2 96%。W 61.5kg，BMI20.0。有恶病质，因疼痛中度痛苦。粘膜干燥，口咽部鹅口疮。腹软，肠鸣音正常，右、左上象限有中度压痛。颈、锁骨上和腹股沟链的疼痛性淋巴结肿大。定时定向正常。无皮疹。血电解质、肾功能、尿常规正常。余见表1。收入院
入院后因剧痛予以吗啡和NS。输血小板。30分钟后出现寒战、发冷发汗。T 39.1℃，SaO2 85%。昏昏欲睡，认识自己，但不知道时间地点，语速缓慢，毫无意义。抽血培养。吸氧、加头孢吡肟和哌替啶、甲硝唑和对乙酰氨基酚，改芬太尼与自控镇痛泵。次日，神志恢复
第2天，持续有腹痛和低烧。辅检见表1。予以升白治疗。超声示肝实质不均匀，胆囊壁弥漫性增厚，胆管未见扩张
Figure 1.
Imaging Studies.
CT(图1A、1B和1C)见肝脏有多个新发、边界不清的低密度灶，双侧新发胸膜积液。多灶性腹部淋巴结肿大逐渐减少，脾脏肿大伴低密度灶同前
第3天，持续腹痛和低烧，间歇性嗜睡和思维混乱，辅检血氨 59 mol / l，脂肪酶 260 U / l，淀粉酶 187 U / l;余见表1。
肝脏MRI(图1 d, e, f)示整个肝脏存在多个模糊影,提示肝内微脓肿或新发淋巴瘤可能
鉴别诊断
免疫治疗和免疫过度刺激，患者使用包括blinatumomab、CAR T和pembrolizumab。虽然作用机制不同，大部分副作用与免疫疗法与免疫过度刺激以及随后由于生产大量细胞因子导致组织损伤，有自身免疫特征，通常累及肺、皮肤、胃肠道，由于免疫介导的副作用通常在用药后数周出现，该患者发病时间不符
利妥昔单抗，淋巴瘤和免疫抑制，导致B细胞耗竭。作用时间持久。最长感染并发症可在输注后3年。可导致包括由病毒、真菌和分枝杆菌的感染。
各种细菌感染可导致腹痛和肺炎。军团菌通常引起肺炎和胃肠道症状，不会引起肝脏结节性病变。无动物接触史，排除布鲁氏杆菌或考克斯体引起肺浸润和肝损害。巴尔通体可导致肝脏病变，但肺炎罕见
肺结核，患者墨西哥长大，为流行区。但是在化疗之前，常规应对LTBI排查。假设是阴的，因此不太可能
病毒感染，EB病毒和巨细胞病毒很常见。化疗可使这些病毒再激活。患者外周血无非典型淋巴细胞，不太肯能
弓形虫病，墨西哥事弓形虫流行区。急性疾病、全身淋巴结肿大和肺部病变可为急性弓形虫病，但无肝脏结节性改变
真菌感染，利妥昔单抗和糖皮质激素治疗可引起播散性真菌感染。肝肿大和淋巴结肿大提示几种真菌病原体，包括组织浆菌、念珠菌和隐球菌。组织胞浆菌是一种二态真菌，在环境中以霉菌形式生长，在吸入孢子或分生孢子后又以酵母形式萌发。肺部病变和全身淋巴结肿大是典型特征，肝小结节不典型
念珠菌可以在皮肤、口咽或阴道中共生，也可是胃肠道正常菌群。有留置导管或正在接受破坏肠粘膜的化疗药物的患者，常有念珠菌从肠道进入血液的慢性转移。少数患者即使是短暂念珠菌病也能在多个器官形成小的真菌脓肿，最常见的是在肝脏和脾脏。当念珠菌病发病时患者可无症状，在一段时间严重的中性粒细胞减少后，当中性粒细胞恢复，可出现临床症状。对念珠菌先天免疫的恢复与高热、右上象限腹痛和碱性磷酸酶升高有关。患者中性粒细胞绝对计数为3010，近期无中性粒细胞减少史。且念珠菌很少引起肺炎。不太符合
隐球菌是酵母菌，吸入后常引起肺炎，并可扩散到大多数器官，包括中枢神经系统(CNS)、皮肤、骨骼和前列腺。新型隐球菌最常见，占隐球菌感染的80%以上。新型冠状病毒主要发生在免疫功能严重受损的患者。隐球菌以急性肺炎和可能扩散到腹部器官为特征。肝脏受累不常见，但已有报道。即使免疫力正常也会出现侵袭性真菌感染
诊断检测
Figure 2.
Blood Specimens.
在医院第4、6和8天连续血液培养，需氧瓶在72小时阳性。血培养基示酵母(图2A)。用常规细菌和真菌培养基(包括Sabouraud dextrose agar, SAB)对血培养基进行继代培养，第3天生长(图2B)。菌落为新生隐球菌，行血隐球菌抗原检测（乳胶凝集试验），1:1024阳性。行腰穿。真菌涂片阴性。培养在第3天新生隐球菌生长。脑脊液隐球菌抗原阴性
治疗，嗜中性粒细胞减少热是肿瘤急症，延迟抗生素治疗增加死亡风险。血培养发现酵母菌，结合腹部新发影像学，提示播散性真菌感染。由于大部分为念珠菌，经验性抗真菌治疗建议使用棘白菌素类，因此启示予以米卡芬净
在24小时内鉴定为新生隐球菌，天然对棘白菌素耐药。治疗取决于是否有中枢神经系统累及，宿主免疫状态，以及隐球菌种类，格特隐球菌更耐药。严重播散性感染强调积极使用两性霉素脂质体和氟胞嘧啶联合诱导治疗。但肝功能异常和全血细胞减少是氟胞嘧啶的相对禁忌，予以两性霉素单药。48小时后脑脊液分离菌株，加氟胞嘧啶
尽管积极治疗，菌血症持续了12天。但是患者肿瘤进展，PET-CT示对治疗只有部分应答。判定不可治愈。第39天死亡
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