1. 淋巴细胞
淋巴细胞是机体细胞免疫最重要的防御细胞，在重症社区获得性肺炎尤其是病毒性肺炎中，低淋巴细胞血症非常常见，其与患者预后密切相关。以流感病毒为例，对于非重型流感病毒肺炎患者，患者淋巴细胞减少是由于病毒本身或病毒诱导的凋亡所致，此时机体的炎症反应处于正常水平，这种情况下应用糖皮质激素抑制炎症反应并不恰当，反而会进一步抑制淋巴细胞，导致机体免疫功能降低；而对于重型流感病毒肺炎患者，病毒通过多种机制导致Ⅰ型干扰素释放延迟，进而使早期病毒载量明显增高，这种过高的病毒载量会持续激活机体的天然免疫系统，产生大量炎症因子，引发细胞因子风暴，从而抑制淋巴细胞增殖，促进淋巴细胞凋亡。因此，在重症病毒性肺炎患者中，淋巴细胞持续减少可能与细胞因子风暴的持续存在相关，这也能解释为什么有一部分病例在淋巴细胞很低的情况下，使用糖皮质激素或其他抗炎药物可以获得良好的临床疗效。因为对于此类患者，只有缓解了失控的炎症反应，机体的细胞免疫功能才可能恢复。
研究发现，随着病情的加重以及病程的延长，患者淋巴细胞计数逐渐降低，即使是轻症的病毒性肺炎患者也会出现淋巴细胞降低，病情严重患者的淋巴细胞绝对值降低得尤为明显。低淋巴细胞血症对预后具有强烈的提示作用。研究显示，与出院患者相比，死亡患者的总淋巴细胞以及各个淋巴细胞亚群均明显降低，淋巴细胞总数＜500/μl，提示患者预后较差，具体到各个淋巴细胞亚群低于下列cut off值与患者的高住院死亡率相关（CD3+ T细胞＜200/μl，CD4+ T细胞＜100/μl，CD8+ T细胞＜100/μl，B细胞＜50/μl）。
2. 中性粒细胞与淋巴细胞比值
另一个我们在临床常用也比较容易获取的指标是中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）。
重症COVID-19患者的固有免疫与适应性免疫功能明显失衡。对于固有免疫反应的影响表现在外周血，主要是新冠病毒感染所致的细胞因子表达以及病理性低密度中性粒细胞异常升高，对于适应性免疫反应的影响表现在外周血，主要是病毒导致的淋巴细胞死亡途径相关基因上调，最终导致NLR明显增高。有研究将NLR作为预测疾病进展的指标，其与年龄＞50岁、男性以及其他脏器合并症均是反映患者疾病进展的独立危险因素。
3. 指导个体化治疗
前述检测指标的最终目的是指导临床治疗，尤其是抗炎治疗，如糖皮质激素、托珠单抗及巴瑞替尼等的应用。大型RCT研究显示，中等剂量的糖皮质激素可以降低重型和危重型COVID-19患者的死亡率，但并非所有患者都适合应用糖皮质激素。Chest发表的一项研究给了我们不同的答案，该研究发现，不同炎症反应亚型的患者对于激素治疗的反应和患者的最终结局都不同。这项研究纳入了9项炎症指标，建立了一个炎症反应亚型的预测模型，这一模型最终纳入了3项指标，将TNF-α＞10.1 pg/ml、D-二聚体＞2 μg/ml和NLR＞6.9的患者定义为高炎症反应亚型，最后的分析显示，只有高炎症反应亚型的患者可以从激素治疗中获益，改善预后。因此，在临床中评估是否需要应用糖皮质激素时，一定要个体化，不能一概而论。对于收入ICU危重型COVID-19患者，大部分处于病程的中期阶段，即免疫损伤阶段，此类患者大部分可以归结到高炎症反应亚型中，这也是糖皮质激素在ICU中广泛应用的支持证据。
关于托珠单抗的应用，RECOVERY研究提供了明确的指征，即CRP≥75 mg/L以及低氧患者[SpO2（FiO2 0.21）＜92%/需要氧疗]，如果没有明确的禁忌证，可以考虑使用托珠单抗，但该研究并未要求IL-6的具体数值，研究中CRP和血清铁蛋白都处于较高水平。因此我们推测，对于炎症指标较高的患者，托珠单抗可能获益。但需要注意的是，由于应用托珠单抗之后IL-6受体被抑制，因此短期内复查IL-6水平可能会明显升高。所以用药后IL-6的绝对值并不能作为判断疗效的指标，而是需要结合CRP、血清铁蛋白和其他的炎症指标，以及患者氧合和影像学的改善进行综合判断。
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