作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 丁雯瑾
丁雯瑾教授
入院24小时初步诊断：乏力待查，低钾血症，肝功能异常，肾功能不全，白细胞减少，贫血。
根据上述疾病分析，进一步完善检查如下：
心肌酶谱：肌酸激酶 3612 U/L↑,CK-MB 10.00 U/L,a－羟丁酸脱氢酶 219 U/L↑,乳酸脱氢酶 305 U/L↑,肌钙蛋白 I（TNI） 0.134 ng/ml↑
电解质（复查）：钠137.0 mmol/L,钾2.80 mmol/L↓,氯 107.0 mmol/L,钙1.90 mmol/L↓, 磷0.30 mmol/L↓,镁0.76 mmol/L
尿常规：颜色 黄色, 透明度 微混，尿酸碱度 8.00，尿比重1.013, 尿蛋白75.00 mg/dL↑,红细胞血红蛋白150/ul↑,白细胞酯酶500/ul↑,红细胞(镜检) 12~15/HP,白细胞(镜检) 90-100/HP，余正常。
总铁结合力测定+铁:不饱和铁结合力34.4 μmol/L,血清铁3.70 μmol/L↓,总铁结合力38.10 μmol/L↓, 红细胞沉降率（ESR）/仪器法 27 mm/h↑。
病毒性肝炎、肿瘤指标、甲状腺功能及抗体、血气分析、醛固酮测定+血管紧张素Ⅱ测定、尿常规、血叶酸+B12：均正常。
胸部CT平扫: 两肺散在纤维炎性灶，左肾铸形结石。
甲状腺+淋巴结超声: 双侧甲状腺未见明显肿块；双侧甲状旁腺区域未见明显肿块；后腹膜、双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟均未见明显异常肿大淋巴结。
腹部超声:肝右前叶实质性肿块，血管瘤可能。脂肪肝。右肾囊肿，左肾多发结石. 胆、胰、脾、 膀胱未见明显异常。
Step2 患者的目前诊断是什么？采取什么治疗方案？
临床分析：1.低钾血症与横纹肌溶解症
钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子，正常浓度在3.5~5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L。一般情况下，当血清钾＜3.5 mmol/L时称低血钾。常见症状有疲乏、肌无力、嗜睡、吞咽困难，甚至呼吸困难和心律失常，称为低钾血症。该病例患者入院后血钾明显低于正常值，属于危急值，考虑患者可以正常进食，当日起即给予口服以及静脉补钾。经过数日补钾后，血钾从2.00 mmol/L上升至2.8~3.0 mmol/L，虽仍低于正常范围，但患者乏力纳差症状已经有明显缓解。
奇怪的是患者肌酸激酶 3612 U/L↑，超过正常峰值5倍以上，伴有羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶的明显上升，而这些酶主要存在于横纹肌中。结合患者有尿常规存在红细胞、天冬氨酸氨基转移酶升高但丙氨酸氨基转移酶正常，以及乏力等症状，我们想到了“横纹肌溶解症”。
横纹肌溶解症是多种因素导致横纹肌细胞损伤、细胞膜完整性受损、细胞内容物漏出的一种临床综合征，严重时危及生命。该疾病的临床典型三联征为“肌肉疼痛、无力、尿色加深”，较为显著的酸痛部位为近端肌群、腰部和小腿。常见的异常实验室指标有肌酸激酶和其他血清激酶的升高（肌酸激酶至少升高正常上限的5倍以上）、肌红蛋白尿、低血容量、血清电解质紊乱以及尿酸的异常。常见的病因分为创伤性或肌肉损伤、非创伤性劳累性（如强体力活动）和非创伤非劳累性（他汀类等药物、感染、低钾低磷电解质紊乱等）。
追问病史，患者近几个月确实常感四肢肌肉酸痛，否认强体力劳动和健身锻炼，因酸痛并不严重，故未予重视。本次经过治疗后血钾有了显著上升，同时患者乏力、酸痛的症状已经明显缓解。入院第4天、第6天分别复查心肌酶谱、电解质及肾功能等项目，异常的指标均有改善（表1）。
那患者为何会发生横纹肌溶解？梳理了病史资料及对比了诊治的疗效后，我们首先考虑与长期低钾低磷的电解质紊乱有关。
表1 治疗后异常生化指标的变化
2.寻找该患者低钾的病因
低血钾的原因主要包括：（1）钾摄入减少；（2）钾排出过多，如经胃肠道（腹泻、呕吐），如经肾脏（肾小管酸中毒、药物和遗传相关疾病、使用利尿剂等）；（3）进入细胞内的钾增多，如患者在胰岛素治疗中。
追问病史，该患者有乏力纳差，每日饮食量较一个月前少，但总体饮食量还在正常范围内，病程中有恶心、无呕吐，无腹泻。患者平时对健康未予重视，也无定期体检，因此本次入院是其第一次知道自己有电解质紊乱、贫血及肾功能异常。那她为何会低钾呢？如何防止再次低钾？
我们通过病史及病情的分析，聚焦到患者自行使用过的药物——醋酸棉酚。患者告诉我们，为调整月经，她自行间断服用“醋酸棉酚”4年，按网上推荐每年连续用药3个月，4年内从未行专科随访及监测，自觉用药效果尚可，本次发病前正是刚停用醋酸棉酚。经过了解，醋酸棉酚片是一种避孕药，也用于子宫功能性出血、子宫肌瘤合并月经过多、子宫内膜异位症等妇科疾病。作为复方制剂，其主要组成成分除醋酸棉酚外，还有氯化钾、维生素B1和维生素B6等。常见的不良反应有低钾血症、胃肠道反应（食欲减退、恶心、呕吐等）、肝功能损害、并会引起绝经的更年期症状出现。因此使用该药物需在专科医生指导下，要密切监测肝肾功能、心电图以及神经系统症状，且在使用过程中要注意补充钾盐。因此我们推断患者低钾血症的原因是药源性的。通过用药宣教后，患者明白了自行用药的危害性，也了解了使用该药需要监测的实验室检查及辅助检查，表示今后将会妇科正规就诊。
经过几天的住院治疗，患者的症状和生化指标均有明显好转，此时患者向我们反映另一个问题：她不太喜欢她的床位。患者诉平时怕光，光照后皮肤易出现红色皮疹，而本次入院她的床位靠近朝南窗口，太容易晒到太阳。患者为何畏光？是否还存在其它疾病？
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