非感染性肺空洞疾病

影像学上肺空洞是指在结节、肿块内，或实质性实变区内出现的具有完整壁的含气腔隙，空洞壁厚＞4ｍｍ。而壁厚小于该值的称为肺空腔性病变，包括：肺囊肿、肺气肿、肺大疱、囊性支气管扩张。临床上肺部感染性疾病的空洞常见，而非感染性疾病的空洞较少见，有些为罕见疾病，易误诊、误治。

本文回顾性分析我院2010年1月至2020年11月收治的51例确诊的肺部非感染性空洞病变患者的临床资料，分析疾病特点，总结经验，旨在拓宽临床的诊断思维、提高其诊断水平，避免延诊、误诊、误治，报道如下。

对象与方法

结果

讨论

同影可异病，尽管肺部影像均以空洞为征象，但病因不尽相同，感染与非感染性是肺部空洞的两大类病因，而临床上非感染性肺空洞疾病较少见，易被忽视、误诊，临床需引起重视。

本文结果显示非感染性肺部空洞患者的病因以肿瘤居多，而非肿瘤性非感染性肺空洞更为少见，本文搜集病因可分为：

（１）自身免疫性疾病，肉芽肿性血管炎、机化性肺炎、IgG4相关性肺疾病，此外文献报道肺部空洞的病因还有原发性支气管肺淀粉样变，风湿性疾病造成肺部损伤的改变主要为多发结节，可伴发结节内部空洞；

（２）血管性，肺隔离症、肺梗死；

（３）其他，矽肺影像上部分亦可见空洞形成。

本文结果显示成人非感染性肺空洞临床特征表现为发病以男性、中老年为主，亚急性或慢性病程，与文献报道的慢性病程多提示为非感染性肺空洞性疾病相符 。

糖尿病、流感后以及糖皮质激素的应用等导致宿主免疫功能受损的基础疾病与感染性肺疾病的发生密切相关。

而本文结果显示非感染性肺空洞患者很少伴有基础疾病。

上述特征与感染性疾病具有鉴别意义。

非感染性肺空洞患者临床症状上基本均有咳嗽、咳痰，部分伴有发热及咯血，呼吸道外症状较少，部分患者化验血常规、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白有升高，具有感染性疾病特点，所以本文发现应用抗感染治疗的情况较高。

尽管原发空洞型肺癌在肺癌中发生率仅为10%，但本文显示非感染性肺部空洞患者的病因以肿瘤居多，考虑由于近年肺癌发病率明显升高，癌性空洞患者也随之增多  。

本文单因素分析显示肿瘤与非肿瘤组的吸烟史比较有统计学差异。吸烟行为可增加癌症类型事件，吸烟者肺癌以男性为主，每天吸烟总量大于20支增加恶性肿瘤发生，肿瘤组28例原发肺部肿瘤吸烟患者所占比例为66.7％，女性仅2例，与报道相符。平均日吸烟量（支）31.25±10.66≥20，尤其是肺肉瘤样癌（PSC），尽管症状不典型，但多有大量吸烟史，肿瘤的发生与吸烟量成正比 。两组病史时间在单因素分析中具有统计学差异，但是在多因素分析中没有显示明显相关，提示病史时间只是在肿瘤组略长，而慢性病程可见于恶性肿瘤或自身免疫性疾病，所以病史时间在非感染性肺空洞疾病中对鉴别肿瘤和非肿瘤性病变仅提供参考。胸部影像典型空洞表现有利于为病因诊断提供重要线索。

原发肺部肿瘤性空洞特点：单发，厚薄不一，内壁凹凸不平（图1C），偏心性空洞为多（图1B），大小不一，空洞壁强化，下叶多发，少见液平或可见少量液平，外形可呈分叶状，边缘多见毛刺（图1B），对胸膜有牵拉，纵隔及肺门淋巴结可见膨胀性肿大（图1D），同侧可伴有胸腔积液（图1C）。

继发性肺部肿瘤性空洞以多发为主，轮廓光滑整齐（图1E）。

临床上由于存在异病同像、同病异像等多种因素干扰，所以给诊断增加了难度，误诊率较高，在无典型上述征象的肿瘤组，主要误诊为肺部感染性疾病，考虑可能因素：肿瘤坏死，影像可表现为病变外周光滑，空洞内伴液平感染性疾病征象；空洞壁外有感染常见的“晕征”（图1F）。

而肺转移瘤典型表现为多发圆形、大小不一的结节影，轮廓清楚，密度均匀，以胸膜下区及肺基底部多见，CT表现为空洞的更少见。

多因素Logistic回归分析，吸烟史、肺部影像有纵膈淋巴结肿大、空洞壁强化是发生肿瘤性肺空洞疾病的独立危险因素，高度怀疑肿瘤性空洞的患者可进一步行肿瘤标记物特异性筛查，明确诊断仍需病理组织支持。

非肿瘤性非感染性肺空洞少见，本文搜集的非肿瘤组疾病特点：

（１）自身免疫性疾病

肉芽肿性血管炎肺部CT典型征象为多发结节或肿块合并空洞，洞壁厚薄不一，亦可有液平，本文搜集的肺部空洞影像有结节⁃空洞⁃空洞伴液平的动态变化（图1G、H），亦有单发空洞，易被误诊为肿瘤，抗中性粒细胞胞浆抗体（CANCA）特异性高对其诊断有意义，可减少误诊；

机化性肺炎机化性肺炎影像学表现：多形态、双肺多发、多变、多复发、双肺多受累及少见蜂窝肺。而唐飞等报道了机化性肺炎有空洞表现，所以对于空洞性病变的鉴别诊断思路要更宽，肺内病变动态变化具有特征性；

IgG4相关性肺疾病（IgG4⁃RLD） 是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，为罕见病。有影像以空洞为表现的病例报道，为厚壁偏心空洞，特点为手术后易复发，病理无肿瘤证据时，需拓宽诊断思路，可化验血清IgG4水平，大于1300mg/L多有参考价值；

（２）血管性

肺隔离症以左下叶侧多见，可见病变内多发小空洞，动脉造影可见异常血管自主动脉分支供血， 结合动态观察有助于鉴别；

肺梗死CT特异性表现为基底位于胸膜、尖端指向肺门的楔形致密影，并有空洞为单发或多发厚壁、不规则空洞，内可出现液平（图1I），出现空洞可以是肺梗死疾病的发展过程，动态观察、肺动脉增强CT在空洞鉴别上尤为重要；

其他，矽肺

有报道称，矽肺一般以圆形的小阴影为主，会随矽肺的发展增大，主要在两侧肺尖，分布不均，且大小形状不规则，矽肺晚期还会出现不规则空洞或钙化，职业接触史尤为重要，动态观察，逐步出现空洞病变为典型特征。

上述特征支持多因素Logistic回归分析：伴肺内其他病变、复查肺部影像有变化是发生非肿瘤性非感染性肺空洞疾病的独立危险因素。

由于本文样本量少存在一定局限性：非肿瘤组非感性疾病有特殊化验阳性临床上一般不考虑行病理检查，总结的病例数偏少，病种数不全， 对影像学形成空洞的非肿瘤组非感性疾病概括不够十分全面，仍需进一步扩大样本量。

肺内空洞影像学检查发现容易，但定性诊断往往较难，所以需要临床上全面综合分析患者的临床资料，掌握非感染性肺空洞病变中肿瘤与非肿瘤的各自临床特点，明确肺空洞性病变可以是疾病发展的一个过程，动态观察影像，并熟悉少见疾病，拓宽临床思路，减少误诊、误治。

引用: 任明霞, 李坑, 金发光, 等.  51例非感染性肺空洞疾病的临床分析 [J/OL] . 中华肺部疾病杂志（电子版）, 2021, 14(5) : 584-589.