艰难梭菌是一种能形成芽孢的革兰阳性厌氧杆菌，其孢子可通过粪口途径传播，病原体广泛存在于环境中 [1]。艰难梭菌感染（CDI）的临床表现多种多样，可无症状，也可出现不同程度的腹泻，严重者可出现伪膜性肠炎、肠穿孔、脓毒症，甚至死亡 [2]。过去十年间，CDI 正逐渐成为一个严峻的医疗卫生问题，也给医疗体系造成了严重的经济负担，每年的费用约达 63 亿美元 [3]。
万古霉素是一种糖肽类抗生素，用于治疗耐药革兰阳性菌所致严重感染，由于其口服时不易被吸收而在粪便中浓度较高，因此口服万古霉素成为艰难梭菌的一线治疗选择。美国感染性疾病学会（IDSA）和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）均推荐口服万古霉素用于治疗非严重及严重的 CDI [4]。
那么，哪类患者人群需要采用万古霉素对 CDI 进行一级预防或二级预防？笔者结合近期的文献作一阐述。
肺移植患者发生 CDI 的风险较高，这可能对移植物和患者的生存都会造成一定的影响，因此这类患者中的高危人群有必要预防移植后 CDI 的发生。一项单中心、回顾性队列研究 [5] 纳入了 636 例肺移植患者，予其中 82 例患者（13%）口服万古霉素（125 mg/次，2~4 次/d，疗程 ≥ 48 h），以探讨采用口服万古霉素（OVP）作为一级预防措施在肺移植患者中预防 CDI 的有效性。结果发现，OVP 组中仅 1 例（1.2%）患者出现 CDI，而对照组中 33 例（6%）患者出现 CDI（P = 0.059），表明万古霉素用于一级预防可显著降低 CDI 发生率。中性粒细胞减少和抗生素的使用是同种异体造血干细胞移植（alloHCT）患者发生 CDI 的危险因素，且 CDI 的发生与急性移植物抗宿主病（aGVHD）有关，从而影响患者的生存率。2019 年，一项回顾性队列研究 [6] 纳入 145 名 alloHCT 成人患者，其中 90 名（62%）接受口服万古霉素预防（125 mg bid，入院用至出院），研究评估了口服万古霉素预防和 CDI 发生率之间的相关性。结果发现，接受预防措施的患者均未发生 CDI（n = 0/90），而未接受预防措施的患者中则有 20%（n = 11/55）发生 CDI（p < 0.001)；且直到移植后第 180 天，两组间在 2~4 级 aGVHD 的发生风险上无显著差异（p = 0.12）。在 2022 年发表的另一项单中心回顾性研究 [7] 中，通过连续统计 100 例 alloHCT 患者从入院起持续用药至出院的情况，评估了口服万古霉素（125 mg bid）预防 alloHCT 患者 CDI 的疗效。研究结果显示，采用万古霉素预防的干预组 CDI 的发生率为 2%，而未予预防措施的对照组 CDI 的发生率为 11%（P = 0.018）；且直到移植后第 100 天，两组间在 2-4 级 aGVHD 的发生风险上无显著差异（36% vs. 38%，P = 0.77），无事件生存率（EFS）上也无差异。进一步证实了口服万古霉素可降低 alloHCT 患者 CDI 的发生率，且不会对移植后结局产生负面影响。CDI 初发患者中，约 35% 会出现复发（RCDI）。与初发 CDI 相似，抗生素暴露史以及肠道微生物构成改变是 RCDI 的主要危险因素；此外，碳青霉烯类、氟喹诺酮类、头孢菌素类以及克林霉素的使用与 CDI 的发生有关。与年轻患者相比，年龄 ≥ 65 岁的老年人复发的风险也较高。其他的危险因素包括：质子泵抑制剂的使用、实体器官移植、免疫抑制状态与其他严重的潜在疾病 [8]。为明确口服万古霉素作为二级预防是否能降低近期 CDI 后续抗生素暴露（CDI-AE）患者的复发风险，加拿大一项回顾性队列研究 [9] 纳入了 551 例 CDI-AE 患者，并对 227 例患者给予了 OVP，其中 84% 患者予口服万古霉素 125 mg qid，73% 患者的使用疗程超过了合用抗生素（用于其他治疗用途的抗生素）治疗天数的 50%，中位天数是 7 天。结果显示：对于既往只有过 1 次 CDI 病史的患者，OVP 并没有显著减少 RCDI 的发生率（P = 0.69）；然而，对于既往有 2 次及以上 CDI 的患者，OVP 组患者的复发率较非 OVP 组显著减少（54.4% vs 69.5%，P = 0.0002）。在另一项纳入了 203 例有 CDI 病史且后续需要系统性抗生素治疗患者的单中心回顾性研究中 [10]，71 例患者在全身抗生素治疗过程中接受了 OVP（29 名 [41%] 剂量为 125 mg bid，42 名 [59%] 剂量为 250 mg bid），结果显示，OVP 组 RCDI 发生率较对照组显著降低（4.2% vs 26.6%，P <0.001）。但本研究观察期仅为 4 周，故迟发性 CDI 有可能不被观察到。由此可见，CDI-AE 患者在使用系统性抗菌治疗期间采用 OVP 方案或可降低 RCDI 的发生率，而今后仍需进一步的研究筛选出更多的高危因素，让特定患者群体使用 OVP 有更多临床获益。综上所述，对于实体器官移植或异基因造血干细胞移植的患者，以及既往存在 CDI 病史的患者，尤其是多次发生 CDI 的患者，可以采用万古霉素进行一级或二级预防，从而减少 CDI 或 RCDI 的发生率。
