病例1
B型夹层累及左锁骨下动脉，急性期入院。左肾动脉狭窄，肾功能好，经过止痛降压治疗后平稳，保守治疗两周后手术。
手术方案：球扩裸支架复通左肾动脉，Castor支架系统行胸主动脉腔内隔绝。术后左椎动脉不显影。
术后情况：术后生命体征稳定，可扪及双下肢足背动脉搏动，肢体活动正常，CK及CK-MB进行性下降，尿量正常。回普通病房。术后18小时左下肢感觉及活动消失，2小时后右下肢感觉活动消失，伴有大便及尿失禁，不伴上肢以及头面部神经症状，考虑截瘫。神经内科、神经外科、骨科会诊，考虑截瘫平面胸7-11。急诊MR：脊髓T5-7、T10-11缺血水肿。
治疗方案：确诊后（术后20小时）予以大剂量激素冲击（甲强龙2000 mg首剂冲击2000 mg维持12小时——2000 mg qd——1000 mg qd——500 mg qd——40 mg qd）；依诺肝素钠6000 IU，q12h。
前列地尔扩张血管；维持血压150 mmHg。
恢复情况：截瘫后6小时患者下肢可不自主活动，肌力2-级，右侧较好。截瘫后10小时患者下肢可自主活动，肌力4级，感觉恢复。截瘫后第三天恢复自主大便、排尿。继续激素序贯治疗。继续抗凝、扩血管治疗。康复科针灸辅助治疗。术后10天MR复查没发现脊髓缺血，水肿消退。术后10天自己行走出院。
病例2
降主动脉多发穿透性溃疡，急性期入院，左胸中等量积液，诊断性穿刺，积液黄色澄清，经过止痛降压治疗后平稳，保守治疗两周后手术。
手术方案：降主动脉腔内隔绝。
术后情况：术后生命体征稳定，可扪及双下肢足背动脉搏动，肢体活动正常，尿量增多。回普通病房。术后12小时左下肢感觉及活动消失，4小时后右下肢感觉活动消失，伴有大便及尿失禁，不伴上肢以及头面部神经症状，考虑截瘫。神经内科、神经外科、骨科会诊，考虑截瘫平面胸4-12。急诊MR：脊髓T4-12缺血水肿。
治疗方案：同上一病例。
恢复情况：截瘫后4小时患者下肢可不自主活动，肌力2-级，右侧较好。截瘫后8小时患者下肢可自主活动，肌力4级，感觉恢复。截瘫后第7天恢复自主大便、未能恢复自主排尿。继续激素序贯治疗。继续抗凝、扩血管治疗。康复科针灸辅助治疗。术后5天MR复查没发现脊髓缺血，水肿消退。术后10天自己行走出院。
病例3：壁间血肿
胸部剧痛入院CTA提示降主动脉壁间血肿，内脏、肢体血供良好，可扪及双下肢足背动脉搏动。入院时下肢感觉及活动消失，4小时后右下肢感觉活动消失，伴有大便及尿失禁，不伴上肢以及头面部神经症状，考虑截瘫。神经内科、神经外科、骨科会诊，考虑截瘫平面胸3-11。急诊MR：脊髓未见明显缺血水肿。
治疗方案：同病例1。
小 结
分析患者截瘫原因：左椎动脉闭塞、主动脉夹层长段隔绝以及壁间血肿。总体而言，TEVAR术后截瘫发生率并不高，本院近几年完成了上千例TEVAR手术，仅有这3例截瘫发生。查阅文献发现，主动脉夹层腔内修复术后截瘫发生率在2%~10%，而传统开放手术截瘫发生率在10%~40%。
截瘫的临床特点：截瘫不一定早期有MR影像学表现，应该以症状作为第一诊断依据，特别注意早发现。截瘫不一定完全对应肋间动脉被封堵节段。截瘫不一定立刻或者短期发生。截瘫不一定双下肢对称发病。感觉异常特重要，这是对称的。截瘫必然伴有感觉和运动同时缺失。
治疗重点：早发现、早治疗；大剂量激素序贯冲击；纠正贫血、提升血压、扩张血管、适量抗凝；脑脊髓引流；高压氧；预防并发症；康复治疗；其他。
思考：脊髓缺血会导致截瘫风险升高，如：术中低血压、封闭椎动脉、长段隔绝、壁间血肿等都会增加截瘫风险。腔内治疗引起的截瘫是否属于脊髓休克，两者病理上有异曲同工之处。所以，早发现、早治疗、激素很重要。是否需要脑积液引流值得商榷。
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