聂伟杰，张 锦，刘 佳，高 晶，孟存英
(延安大学附属医院 消化内科，陕西 延安 716000)
摘 要： 随着时间推移原发性胆汁性胆管炎(PBC)最终可发展为肝硬化，大多数患者最终死于肝硬化及其并发症。抗线粒体抗体(AMA)是PBC患者的特异性抗体，约5%～10%的PBC患者AMA为阴性。PBC诊断特异度不高，故AMA阴性的PBC患者更易误诊。目前对于PBC患者主要治疗方案为熊去氧胆酸、奥贝胆酸，以及其他的新型制剂，但药物治疗只能延缓疾病进展，肝移植是终末期PBC患者唯一有效的治疗方法。本文就AMA阴性PBC患者的诊断、治疗及预后展开综述，有助于早期确诊AMA阴性PBC患者，早诊断、早治疗，延缓病情进一步发展。
关键词: 胆管炎；抗线粒体抗体；诊断；治疗
原发性胆汁性胆管炎(PBC)，是一种免疫介导为主的慢性胆汁淤积性肝病，该病主要依靠胆汁淤积血清学实验和抗线粒体抗体(AMA)进行诊断，大部分患者确诊时并未发展到肝硬化阶段，故用“胆管炎”代替“肝硬化”更为合适[1]。该病主要好发于中年女性，可能与女性胆管上皮雌激素受体过度表达有关[2]。PBC女性患者外周血单核细胞中X染色体单染色体率增加，会导致染色体不稳定，端粒功能障碍致染色体不稳定通过诱导免疫相关细胞衰老参与PBC的发病[3]。PBC发病是遗传和环境共同作用所致的，其一级亲属AMA表达阳性及发病率明显增加，同卵双胞胎PBC患者的一致性高达63%，发病年龄及特点也基本相似[4]。
AMA是诊断PBC灵敏度、特异度最高的血清抗体，尤其以AMA-M2亚型诊断价值最高。AMA阴性可能是体内表达不足(真阴性)，或测试方法不够灵敏(假阴性)。当AMA阴性未行肝穿刺活检时，仅凭胆汁血清淤积学实验很容易误诊，肝移植复发的PBC患者即使行肝穿刺活检也容易误诊为其他疾病[5-6]。AMA在胆管上皮表达显露进一步诱发了免疫炎症反应，加重了胆管上皮受损，也有学者秉持不同意见，认为AMA只是一种血清标记物，不参与PBC的进展[7]。
AMA阴性PBC患者在某种意义上是排除了其他胆汁淤积型疾病(原发性硬化性胆管炎、AMA阳性PBC、药物性肝损伤等)的排除性诊断[8]。以下将通过临床表现、血清学检查、其他自身抗体、影像学表现、组织学特征对AMA阴性PBC患者的诊断展开阐述。
1.1 临床表现 PBC患者主要表现为瘙痒、乏力、骨质疏松，并发其他自身免疫性疾病时，亦会同时出现相应症状。瘙痒在近1/3的患者中可出现，但在AMA阴性患者中并不多见，甚至很多阴性患者无任何临床症状。AMA阳性及阴性患者发病人群及年龄无明显差异，中年妇女多见，男女比例(3～29)∶1。PBC通常容易合并其他自身免疫性疾病，尤其以干燥综合征多见，患者会出现口干、眼干、牙齿大片脱屑及猖獗龋齿等表现，但在AMA阴性PBC患者中合并雷诺综合征更常见，易并发指端动脉痉挛，引起末梢缺血，严重时可引起坏疽[8-9]。
1.2 血清学检查 ①肝功能、CRP:AMA阴性PBC患者与阳性患者相比较，碱性磷酸酶(ALP)均会升高，ALP异常升高可作为PBC诊断的标准，ALP的水平影响着PBC患者的预后，ALP低于1.5倍正常值时，PBC患者预后良好。AMA阴性患者血清转氨酶异常与ALP升高可同时出现，且AMA阴性患者的超敏C反应蛋白均明显升高[10]。②免疫球蛋白测定:AMA阳性PBC患者免疫球蛋白升高以IgM为主。在AMA阴性PBC患者中IgM大多正常，甚至降低[8]。另外其他许多肝脏疾病免疫球蛋白也会升高，例如AIH(自身免疫性肝炎)、酒精性肝病患者血清免疫球蛋白均以IgG升高为主，免疫球蛋白升高主要作为一种提示信号，并不作为主要诊断依据[10]。
1.3 血清抗体 高度怀疑PBC但AMA血清学滴度低，以下几种自身抗体有助于确诊PBC。
1.3.1 抗核抗体(ANA) 抗核抗体在多种自身免疫性疾病中均可表达，如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)等。ANA染色谱中，在IIF检测中显示出两种不同类型，多核点型(MND)和核膜型。多核点型(MND)是PBC特有的，Sp100是多核点型的主要靶抗原，Gp210抗原与核膜型相关。有研究报道，抗Sp100和抗Gp120更常见于AMA抗体阴性的PBC患者。ANAs对PBC的诊断特异度较高，可作为AMA阴性PBC患者具有诊断价值的自身抗体[11]。
1.3.2 抗己糖激酶1(HK-1)和抗kelch样12肽抗体(KLHL12) 作为近几年PBC患者中发现的新型抗体，两种抗体诊断PBC的特异度均达到95%～96%。有学者收集了487例临床诊断为PBC或PBC/AIH重叠的患者的血清纳入实验，同时收集127例非PBC患者血清纳入对照组，抗AMA阳性患者中，HK-1、KLHL12抗体检出率分别为45.7%和24.9%，AMA阴性患者中HK-1、KLHL12抗体检出率分别为24.7%和19.2%。HK-1和KLHL12诊断AMA阴性PBC患者灵敏度较低，但特异度较高，对该病的诊断具有重要参考价值[12]。
1.3.3 核孔蛋白P62抗体(anti-p62) anti-p62是针对核孔复合体上P62糖蛋白产生的自身抗体。有研究将135例PBC患者作为实验组，30例PSC患者、30例AIH患者、40例健康献血者作为对照组，得出anti-p62诊断PBC的特异度为99%，即使AMA抗体、抗SP100、抗GP210均为阴性，该抗体也可作为PBC患者重要血清标志物[13]。
1.3.4 抗酿酒酵母抗体(ASMA) AMSA在约20%～40%的AMA阴性患者中表达，而在AMA阳性患者仅为10%，该抗体被证实与严重的肝损伤有关[8]。
1.4 miRNA谱 miRNA的含量及类型在不同肝脏疾病的分布存在差异。在PBC患者中miR-122水平是升高的，但其也高表达于DILI，单个miRNA无法对肝脏疾病进行鉴别诊断。miRNA谱可能对PBC患者的诊断有重要参考价值，但目前相关报道较少，有待进一步探索[14]。
1.5 MRI表现 AMA阴性PBC患者诊断尤其需要排除原发性硬化性胆管炎(PSC)。PBC和PSC临床表现差异不明显，但在MRI及MRCP中表现有所不同。“门脉周围光晕征”、“花边样纤维化”、“腹腔淋巴结肿大影”是PBC患者在MRI中的典型表现。MRCP能够特异性鉴别PSC，PSC在MRCP上表现为多处弥漫性环形或节段性胆道狭窄，长期外周胆管闭塞和减少可导致“修剪树”样影像学表现[15]。MRI在一定程度上降低了该病的误诊。
1.6 组织学特征 以上无创性检查只是降低了AMA阴性PBC的误诊，确诊仍需要病理活检。典型的AMA阳性PBC患者组织学特征为小胆管非化脓性炎症。丰富的导管病变是该病的特异性表现，但不常见。与PBC诊断相关的其他组织学特征还包括门脉炎症、导管增生、胆汁淤积和交界性肝炎。AMA阳性与阴性患者在疾病诊断阶段、肉芽肿形成、门脉炎症和碎片性坏死方面缺乏差异。当缺乏血清学生物标记物时，AMA阴性PBC患者的诊断依赖于与AMA阳性PBC患者相似的组织学特征。AMA阴性患者碎片性坏死及门静脉周围性炎症不明显，易与AIH-PBC重叠综合征相混淆[8]。
T细胞介导的炎症被认为是PBC患者肝损伤的驱动因素，与AMA阴性患者相比，AMA阳性患者的肝组织中淋巴细胞浸润异常增多。在临床及组织学特征相似的情况下，AMA阴性患者的肝组织活检显示胆管损伤更为严重。阴性患者及阳性患者的肝组织中浆细胞、中性粒细胞、B淋巴细胞的浸润以及胆管上皮中抗原提呈细胞密度没有显著差异[8]。
原发性硬化性胆管炎(PSC)、肝结节病、充血性肝病和肝淀粉样变性也可能存在症状出现之前就有的慢性进行性胆汁淤积。另外药物性肝损伤会破坏胆管、血管，形成类似PBC中晚期的表现，故病理活检对疾病的鉴别有着重要意义。PBC合并其他疾病同时出现，仅依靠无创检查易误诊[16]。活检对于确定PBC的严重程度及指导用药也有非常重要的意义。
AMA阴性PBC患者与阳性患者药物治疗及肝移植的疗效方面无显著差异，但在预后、生存期方面两者有明显差异，同时PBC会降低患者生存质量。因此通过以下几点对AMA阴性PBC的治疗及预后展开阐述。
2.1 延缓疾病进展
2.1.1 熊去氧胆酸(UDCA) PBC治疗的一线用药，经过多年研究13～15 mg/(kg·d)剂量的UDCA可以改善肝脏的生物化学特征及肝移植后的存活率，但它不能改善PBC患者的症状及预防自身免疫性肝炎发生的风险[17]。Juliusson[18]等学者对71例阳性及71例阴性患者给予UDCA标准治疗方案，发现疗效相同。有学者对当地医院2000年1月至2017年12月在该院进行治疗接受UDCA治疗的PBC患者进行随访，最终得出结论接受UDCA治疗的PBC患者，男性患者生存期较短，考虑与诊断延迟及男性对UDCA的敏感性欠佳有关[19]。对于男性患者，必要时需要联合其他药物或换用其他药物以提高疗效。Wunsch等[20]学者研究表明s-腺苷-1-蛋氨酸(SAMe)与UDCA联合使用时，通过不同的机制可以降低肝脏生化指标(ALP、GGT)及血脂，同时对瘙痒、焦虑、疲劳等症状也有一定的缓解。AMA阴性PBC患者可能因为诊断不及时，影响UDCA的启动治疗。
2.1.2 奥贝胆酸(OCA) 当UDCA无应答或不耐受时可以使用OCA，其与UDCA作用机制相似都是通过消炎、利胆、抗纤维化等发挥作用。UDCA联合OCA可以降低肝硬化、肝癌的发病率[21]。OCA治疗PBC时有引起瘙痒的不良反应，对于瘙痒明显的患者建议加用抗瘙痒的药物或者不推荐使用此药物, 过量使用OCA会加重肝炎的风险及增加PBC患者病死率[22]。
2.1.3 过氧化物酶体增殖激活受体(PPARs) 核受体作为治疗胆汁淤积性疾病的有效靶点，通过调节肝脏转运蛋白影响胆汁的形成与分泌发挥作用。PPARs是目前研究热度较高的核受体之一，PPAR有3个亚型，包括PPARα、PPARδ、PPARγ。其中PPARα(代表药物为非诺贝特、苯扎贝特等)不仅在脂代谢中起到重要作用，也可以通过调节基因的激活(CYP7A1、UGT1A1)影响胆汁的生成及分泌，同时还能降低IL-1、IL-6的表达起到抗炎作用。PPARδ主要起调节胆汁酸代谢及抑制胆固醇吸收、下调胆固醇的作用。PPARγ不仅可以控制血脂异常，而且可以用来治疗糖尿病。PPARδ有形成胆汁淤积的不良反应，且PPARγ被发现可能会导致体重增加、液体潴留而增加心脏疾病风险，因此对于合并有心脏疾病、胆汁淤积严重的患者慎用[23]。
2.1.4 其他用药 激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物可以通过调节免疫发挥作用，尤其是激素对于AIH/PBC重叠综合征患者具有很好的疗效，但在PBC患者中疗效不明。生物制剂(CD20单抗)可以降低ALP，但作用局限，不推荐为一线用药。FGF19是一种回肠分泌的内分泌激素，可以调节胆汁酸代谢，缓解胆汁淤积[21]。
2.2 对症治疗
2.2.1 疲劳 疲劳是PBC常见并发症之一，UDCA、OCA、免疫抑制剂对疲劳缓解无明显作用。生物制剂(利妥昔单抗)及肝移植对疲劳缓解有一定作用，但疗效不显著。疲劳目前仍缺乏显效的治疗措施，寻找新的治疗措施仍是临床研究的难点及热点[24]。
2.2.2 瘙痒 瘙痒是PBC患者的另一主要并发症，在AMA阴性PBC患者中较少见。UDCA、OCA对瘙痒缓解无明显作用，OCA被证实还会加重瘙痒。利福平、舍曲林、单甾胺、曲唑酮、贝特类等药物对瘙痒的控制有一定作用，有研究表明胆汁酸转运蛋白抑制剂(IBAT和ASBT)对瘙痒也有减轻作用，与疲劳相比较，瘙痒尚有多种药物可以控制[22]。
2.2.3 骨质疏松 骨质疏松也是PBC常见的并发症之一，严重时可引起骨折，绝经后妇女风险增加。常规补充维生素D、钙剂并不能根本治疗骨质疏松，第三代双磷酸盐阿仑磷酸盐对骨质疏松治疗有一定作用，但第一代、第二代均无明显作用。另有研究表明激素可能会改善腰椎骨密度，但也会诱发骨质流失，因此骨质疏松的治疗也需要更进一步地研究[25]。
2.3 肝移植 对于晚期PBC患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。AMA阴性和阳性患者之间肝移植疗效并无明显差异，但AMA阴性患者诊断比较困难，易错失肝移植最佳时机。相比较于病毒性肝炎和酒精性脂肪肝，PBC患者肝移植适应症更广，其可以显著提高PBC患者生存率[26]。但研究表明肝移植对于疲劳、瘙痒缓解不著，肝移植后骨质疏松风险还有可能会增加。另外PBC肝移植后易复发，Montano-Loza等[27]学者通过多中心研究收集了1983年至2016年785例行肝移植的PBC患者，得出结论为22%的患者5年后复发，36%患者在10年后复发，20年后复发率高达50%。肝移植复发与移植年龄、他克莫司等免疫抑制剂使用、移植后胆汁淤积相关生化指标升高有关，控制上述因素有助于减少肝移植后PBC复发。肝移植后PBC复发容易与其他疾病混淆，必须要依赖组织学进行鉴别。除丙型病毒性肝炎之外，PBC患者在等待肝移植时病死率居第二位，尽早肝移植对患者的生存有重大意义[28]。
2.4 预后及生存期 Juliusson等[18]学者对71例AMA阴性PBC患者进行随访，通过Kaplan-Meier曲线比较了AMA阴性组和阳性组的无并发症生存期，发现两者之间有显著差异，AMA阴性患者的预后明显差于AMA阳性患者。预后差异原因目前尚不清楚，可能是阴性患者与阳性患者的真实差异，也可能是疾病发现延迟。
综上所述，AMA阴性PBC患者预后较差，要做到早发现、早诊断、早治疗，尤其是早诊断对病情的发展起到至关重要的作用。AMA抗体滴度低检测不到时，血清学表现、其他自身抗体、MRI表现只是辅助诊断PBC，最终确诊仍需要病理活检。UDCA及其他新型药物可以延缓疾病进展，但最终唯一有效的仍然是肝移植。目前对于PBC患者疲乏、骨质疏松的治疗没有较好的办法，故PBC新的诊断方法及治疗方案，仍需要更深入的研究。
参考文献：
[1] Hirschfield GM, Dyson JK, Alexander GJM, et al.The british society of gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis treatment and management guidelines[J].Gut, 2018, 67(9):1568-1594.
[2] Sun Y, Zhang W, Li B, et al.The coexistence of sjögren's syndrome and primary biliary cirrhosis:a comprehensive review[J].Clin Rev Allergy Immunol, 2015, 48(2-3):301-315.
[3] Invernizzi P, Bernuzzi F, Lleo A, et al.Telomere dysfunction in peripheral blood mononuclear cells from patients with primary biliary cirrhosis[J].Dig Liver Dis, 2014, 46(4):363-368.
[4] Webb GJ, Siminovitch KA, Hirschfield GM. The immunogenetics of primary biliary cirrhosis:a comprehensive review[J].J Autoimmun, 2015, 64:42-52.
[5] de Liso F, Matinato C, Ronchi M, et al.The diagnostic accuracy of biomarkers for diagnosis of primary biliary cholangitis (PBC) in anti-mitochondrial antibody (AMA)-negative PBC patients:a review of literature[J].Clin Chem Lab Med, 2017, 56(1):25-31.
[6] Sasaki M, Hsu M, Yeh MM, et al.In recurrent primary biliary cirrhosis after liver transplantation, biliary epithelial cells show increased expression of mitochondrial proteins[J] .Virchows Arch, 2015, 467(4): 417-425.
[7] Tsuneyama K, Baba H, Morimoto Y, et al.primary biliary cholangitis:Its pathological characteristics and immunopathological mechanisms[J].J Med Invest, 2017, 64(1.2):7-13.
[8] Chascsa DM, Lindor KD.Antimitochondrial antibody-negative primary biliary cholangitis: is it really the Same disease?[J].Clin Liver Dis, 2018, 22(3):589-601.
[9] 何林林, 魏来.原发性胆汁性肝硬化59例及其伴干燥综合征20例临床分析[J].临床荟萃, 2011, 26(20):1792-1794.
[10] Younossi ZM, Bernstein D, Shiffman ML, et al.Diagnosis and management of primary biliary cholangitis[J].Am J Gastroenterol, 2019, 114(1):48-63.
[11] Zhang Q, Liu Z, Wu S, et al. Meta-analysis of antinuclear antibodies in the diagnosis of antimitochondrial antibody-negative primary biliary cholangitis[J].Gastroenterol Res Pract, 2019, 2019: 8959103.
[12] Norman GL, Reig A, Vi
[13] Bauer A, Habior A.Detection of autoantibodies against nucleoporin p62 in sera of patients with primary biliary cholangitis[J] .Ann Lab Med, 2019, 39(3): 291-298.
[14] Yamaura Y, Tatsumi N, Takagi S, et al.Serum microRNA profiles in patients with chronic hepatitis B, chronic hepatitis C, primary biliary cirrhosis, autoimmune hepatitis, nonalcoholic steatohepatitis, or drug-induced liver injury[J] .Clin Biochem, 2017, 50(18):1034-1039.
[16] Tan D, Goodman ZD.Liver biopsy in primary biliary cholangitis: indications and interpretation[J].Clin Liver Dis, 2018, 22(3):579-588.
[17] Gossard AA, Lindor KD.Current and promising therapy for primary biliary cholangitis[J].Expert Opin Pharmacother, 2019, 20(9):1161-1167.
[18] Juliusson G, Imam M, Björnsson ES, et al.Long-term outcomes in antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis[J].Scand J Gastroenterol, 2016, 51(6): 745-752.
[19] Chen S, Duan W, Li M et al.Prognosis of 732 ursodeoxycholic acid-treated patients with primary biliary cholangitis:a single center follow-up study from China[J].J Gastroenterol Hepatol, 2019, 34(7):1236-1241.
[20] Wunsch E, Raszeja-Wyszomirska J, Barbier O, et al.Effect of S-adenosyl-L-methionine on liver biochemistry and quality of life in patients with primary biliary cholangitis treated with ursodeoxycholic acid.a prospective, open label pilot study[J].J Gastrointestin Liver Dis, 2018, 27(3):273-279.
[21] Floreani A, Mangini C.Primary biliary cholangitis:old and novel therapy[J].Eur J Intern Med, 2018, 47:1-5.
[22] Wong LL, Hegade VS, Jones DEJ.What comes after ursodeoxycholic acid in primary biliary cholangitis?[J].Dig Dis, 2017, 35(4):359-366.
[23] Jiang Z, Liu X, Yuan Z, et al. Discovery of a novel selective dual Peroxisome Proliferator-Activated receptor α/δ agonist for the treatment of primary biliary cirrhosis[J].ACS Med Chem Lett, 2019, 10(7):1068-1073.
[24] Lee JY, Danford CJ, Trivedi HD, et al.Treatment of fatigue in primary biliary cholangitis:asystematic review and meta-analysis[J].Dig Dis Sci, 2019, 64(8):2338-2350.
[25] Danford CJ, Ezaz G, Trivedi HD, et al.The pharmacologic management of osteoporosis in primary biliary cholangitis:asystematic review and meta-analysis[J].J Clin Densitom, 2019, 5(3):1-14.
[26] Aguilar MT, Carey EJ.Current status of liver transplantation for primary biliary cholangitis[J].Clin Liver Dis, 2018, 22(3):613-624.
[27] Montano-Loza AJ, Hansen BE, Corpechot C, et al. Factors associated with recurrence of primary biliary cholangitis after liver transplantation and effects on graft and patient survival[J].Gastroenterology, 2019, 156(1):96-107.
[28] Singal AK, Fang X, Kaif M, et al.Primary biliary cirrhosis has high wait-list mortality among patients listed for liver transplantation[J].Transpl Int, 2017, 30(5):454-462.
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