病例警示——肝癌成功切除后，警惕这个可能致命的并发症！

一、病历摘要

患者，男，71岁。主因“肝癌切除术后18天，发热11天”入院。

现病史：患者于1个月前体检发现肝占位，2020年11月27日就诊于某肿瘤医院，诊断原发性肝癌，查HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，于2020年12月3日行肝Ⅷ段及部分肝Ⅶ段切除术，术后创口愈合良好；2020年12月10日开始出现发热，体温最高38.9℃，无明显伴随症状；2020年12月14日血培养提示耐甲氧西林表皮葡萄球菌，药敏提示万古霉素敏感，应用万古霉素后体温较前略下降，为进一步治疗入我院。

既往史：糖尿病病史5年余，未规律用药，空腹血糖波动于6~8mmol/L。

体格检查：神志清，皮肤、巩膜无黄染，心、肺未闻及异常，腹部可见新近手术瘢痕，长约15cm，敷料覆盖，未见渗血及渗液，腹部平软，肠鸣音3次/分，肝、脾未触及，全腹部无明显压痛及反跳痛，Murphy's征阴性，移动性浊音（±），双下肢轻度水肿，扑翼样震颤及踝阵挛阴性。

辅助检查：

（1）常规检查：①血常规：WBC 6.42x10⁹/L，N% 70.7%，HGB 108g/L；②肝功能+血生化：ALT 34.8U/L，AST 27.8U/L，TBIL 16.2μmol/L，DBIL 9.1μmol/L，ALB 37.5g/L，GLU（空腹）6.37mmol/L，Cr 55.2μmol/L，CHE 1344U/L，PCT 0.17ng/mL；③乙肝五项：HBsAg（+），HBsAb（+），HBeAg（-）， HBeAb（+），HBcAb（+）。HBV-DNA<100IU/mL。

（2）腹部CT（平扫）见图1和图2。

图1  肝癌切除术后改变（2020年12月24日）：局部包裹性积液，少量腹水，胆囊炎。

图2  肝癌切除术后改变（2021年1月4日）：局限性积液引流术后，积液较前明显减少，肝右叶后段密度减低，少量腹水。

（3）脓液标本常规动态监测见表1。

表1  脓液标本常规动态监测

诊断：肝癌切除术并发膈下脓肿。

二、诊疗经过

患者入院后予多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等保肝药物，口服呋塞米+螺内酯利尿，先后应用头孢噻肟舒巴坦、亚胺培南西司他丁抗感染，并给予控制血糖及营养支持等治疗。完善腹部CT检查，针对腹腔包裹性积液（脓肿）行穿刺引流，引流液为咖啡色脓性液体，偶伴有少许血性液体流出，脓液涂片（2020年12月28日）回报为革兰阳性球菌，加用万古霉素联合抗感染，脓液培养（2020年12月30日）提示表皮葡萄球菌，对万古霉素敏感，引流液逐渐减少，体温降至正常，复查腹部CT，积液基本消失后拔除引流管。此后患者体温再次升高，腹部CT提示手术创口部位再次出现液性暗区，行二次穿刺引流，引流少许咖啡色液体,颜色较前变浅，仍为脓性。住院期间血培养、脓液培养均阴性，HBV-DNA阴性，未予抗乙肝病毒治疗。

患者腹腔包裹性积液（脓肿）二次引流后体温逐渐降至正常，出院10天后体温仍正常，引流管连续1周无液体引出，予以拔除引流管，此后未再发热。复查腹部CT提示局限性积液较前减少。出院检查示血常规：WBC 5.73x10⁹/L，N% 46.4%，HGB 97g/L。肝功能+血生化：ALT 32.5U/L，AST 38.9U/L，TBIL 10.8μmol/L，DBIL 5.1μmol/L，ALB 32.7g/L，GLU（空腹）6.85mmol/L，Cr 62.7μmol/L，CHE 1677U/L，PCT 0.08ng/mL。

三、病例分析

患者肝癌切除术后1周出现发热，血培养阳性，给予抗感染治疗疗效不佳。腹部CT提示包裹性积液，给予穿刺引流后好转。肝癌切除术后并发膈下脓肿是较为常见的术后并发症，多见于肝癌切除术后膈下因术后肝创面处引流不畅或拔除引流管过早导致积血渗出、肝创面坏死组织及胆汁渗出，继发感染形成脓肿。肝癌切除术后并发膈下脓肿临床表现通常为高热、寒战，可牵扯肩背部或后腰部疼痛，深吸气时尤重，CT显示低密度占位，边缘模糊，存在气体或液平面，诊断性穿刺有助于明确诊断。

治疗上首先应选择适当的抗生素控制感染，其次经皮脓肿穿刺抽液及置管引流术仍是膈下脓肿主要的治疗手段，对于多发脓肿可行手术切开引流。

四、经验总结

膈下脓肿是肝叶切除术后严重并发症之一，术后患者若出现发热，腹部CT扫描是必要检查。如不及时治疗，重者毒素吸收能造成中毒性休克，危及生命；轻者脓肿越来越大，对机体造成慢性消耗，导致全身各器官功能衰竭。因此，一旦怀疑膈下脓肿应早期进行诊断和治疗，尤其是积极处理原发病灶方可取得较好的结局。患者在全身抗感染时，二次脓肿穿刺引流，提示拔管前，引流一定要尽可能充分，以避免反复置管穿刺。