自身炎症性疾病有何表现？怎么诊断？（一）

「炎症小体及相关 IL-1 家族细胞因子异常」类

在自身炎症性疾病谱里，「炎症小体及相关 IL-1 家族细胞因子异常」类是最经典最常见的。

它包括如下几个经典疾病：

• 吡啶类炎症小体病：家族性地中海热、高 IgD 综合征、PAPA 综合征
• NALP3/冷炎素类炎症小体病：FCAS、Muckle-Wells 综合征、NOMID、Majeed 综合征
• DIRA（白介素-1 受体拮抗剂缺陷）
• DITRA (白介素-36 受体拮抗剂缺陷）

1，家族性地中海热

家族性地中海热 (familial Mediterranean fever, FMF) 是最常见的自身炎症性疾病。

它的主要症状是「发作性」的：发热、腹痛、胸痛。其发作没有规律性。发作持续 1-3 日，然后自行缓解。

大多数 FMF 患者的首次发作在儿童期早期。10 岁前和 20 岁前的初次发作率分别为 65% 和 90%，但也有 50 岁后首次发作 的。胸腹痛是浆膜腔炎症所致。

除主要症状外，它还有：关节痛、丹毒样皮肤损害、劳力性肌痛等。其远期并发症有：淀粉样变性、小肠梗阻、不孕不育等。

秋水仙碱是主要的治疗药物。它需要长期服用，包括怀孕时。其治疗可以降低发作频率，减少远期并发症-------包括治疗 FMF 引起的不孕不育。如秋水仙碱治疗不满意，还可以使用白介素-1 拮抗剂。

通常来说FMF病人的16号染色体短臂（16 pm 13.3）的MEFV基因中有双等位基因致病突变；但的确约33%的FMF病人只有一个点位的突变。

很有意思的是，MEFV基因只有一个点位突变的人群里，超95%是不发病的。只有很少数的一个点位突变人会发病。

在日本，大多数突变发生在外显子2、3、4的FMF倾向于温和，并且很容易用小剂量秋水仙碱控制。与具有双等位基因致病性变体的个体相比，具有一个或没有致病性MEFV突变的个体通常倾向于患有较轻的疾病。

另外，约10%～20%符合家族性地中海热诊断标准的病人没有已知基因突变。

（详细可参看《独特的儿童周期性发热疾病: 家族性地中海热》）

FMF 引起的丹毒样皮疹，参考 2

2，高 IgD 综合征

高免疫球蛋白 D 综合征 (hyperimmunoglobulin D syndrome, HIDS；MIM #260920) 大多数在 1 岁内发病；少数在 1 岁后。

它表现为反复发作的：发热，淋巴结肿大、脾肿大、关节痛/关节炎、腹痛和皮疹。皮疹、关节痛会持续较久时间。其他症状会随着发热消退而消退。发作的间歇期常为 4-8 周，但也有较大变异的。

发热、腹痛等有时会误诊为阑尾炎等而导致不必要的外科手术干预；尤其是没有家族史者。避免误诊带来的伤害很重要。

发作时，往往可以检验到血清多克隆 IgD 水平升高 >14 mg/dL(100IU/mL)；而且还可伴有 IgA 水平升高。但，IgD 正常并不能排除该病。

该病不会影响寿命，也不会像 FMF 那样带来很多远期并发症。

因此非甾体类抗炎药 (NSAID) 对症治疗就是首选。

但如有相对频繁的发作，以及发作期的不舒服可能需要预期性使用预防发作药物。通常会短期口服糖皮质激素；考虑副反应则首选白介素-1 拮抗剂、其次还有白介素-6 拮抗剂、TNF-a 抑制剂（主要是依那西普）等。

高 IgD 的皮疹，参考 2

IgD 患者的面部皮疹，参考 1

3，PAPA 综合征

PAPA 综合征容易跟 PFAPA 综合征混为一谈。

PFAPA 综合征是指：周期性发热、阿弗他口炎、咽炎及淋巴结炎 (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis, PFAPA)。

PAPA 综合征是指：化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮 (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne, PAPA)。

PAPA 综合征通常在 10 岁前发病，发病年龄从 1 岁到 16 岁；其无菌性化脓性关节炎常表现单关节受累，可累及肘、膝或踝。同时还有坏疽性脓皮病、痤疮等表现。还有著名的针刺反应。

因为累及关节数少，临床表现跟细菌感染的化脓性关节很相似，常误诊为普通的化脓性关节炎。

治疗上参考坏疽性脓皮病、痤疮。轻症病患外涂激素、他克莫司；严重病患需要口服激素，也可以选择英夫利昔单抗等试验性治疗。

PAPA 综合征，参考 4

4，冷炎素周期综合征

冷炎素周期综合征 (cryopyrin-associated periodic syndrome, CAPS) 包括：

• 家族性寒冷型自身炎症综合征 (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS)、
• Muckle-Wells 综合征 (Muckle-Wells syndrome, MWS)
• 新生儿发病的多系统炎症性疾病 (neonatal-onset multisystem inflammatory disorder, NOMID)

FCAS 以前称为家族性寒冷性荨麻疹，是最轻微的 CAPS。当患者遇到全身寒冷的情况 (如空调房间)，会出现：发热、荨麻疹性皮疹、结膜充血及严重关节痛。

通常在 1 岁内发病。发作通常在 24 小时内消退，不过个体差异相当大，且还取决于所处环境的寒冷程度及其持续时间。

MWS 有经典的 3 联症：①间歇性发作的发热、头痛、荨麻疹样皮疹、关节疼痛或关节炎；②进行性感音神经性聋；③继发性 (AA 型) 淀粉样变性伴肾病。

发热性发作的间隔不规则。每几周 1 次，持续 12-36 小时之后自行缓解。发病年龄不一。诱发因素因人而异且不一定都能识别。有意思的是，它在冷环境、热环境都可以诱发症状。

NOMID 一般发生在出生时或出生后不久。表现为：与荨麻疹相似的游走性红斑样皮疹、发热、生长障碍、慢性无菌性脑膜炎、感音神经性聋额部隆起的面部异常、突眼、鞍形鼻等。身处冷环境可以诱发症状。它是最严重的CAPS。

CAPS 治疗主要是白介素-1 受体拮抗剂。

CAPS 的荨麻疹样皮疹，参考 1

CAPS 的荨麻疹样皮疹，参考 1

CAPS 的治疗前后对比，参考 1

（未完待续）

补充阅读：

1，《接吻病是什么病呀？》

2，《合格医生、优秀医生、卓越医生，他们有什么区别？（上）》

3，《为什么再好的检查也只能是辅助？》

……

参考资料：

1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

2，《Primary Immunodeficiency Diseases - Definition, Diagnosis, and Management》（第 2 版）

3，Uptodate 临床顾问

4，《Dermatology》（第 4 版），Jean L. Bolognia 等