时值 2 月，上海仍春寒料峭。一位腹部高高隆起的中年妇女在家属的搀扶下走进了门诊。
「您好，这不是妇产科。」上海交通大学医学院附属第九人民医院北院介入科副主任医师王精兵刚想开口提醒，大着肚子、在诊室里难以坐下的秦芳（化名）却像有预感似的开口解释：「医生，我不是怀孕了，我这肚子里装的全是泡泡。」
王精兵开始疑惑了：全是泡泡？
患者就诊时腹部膨隆，图源：科室提供
「我肚子里的泡泡从大概一年前开始长，越长越多......然后就是现在这样了。」
装满「泡泡」的腹部
近一年开始腹部逐渐膨隆，真的不是妊娠吗？王精兵直接问出了疑惑：「之前是在其他医院做过检查吗？」
「我十多年前就在其他医院确诊了多囊肾，一直在治疗。」一听此前诊断为多囊肾，王精兵拿来了血压计给秦芳量血压。
「多囊肾」实际上为常染色体显性多囊肾病（ADPKD），是一种肾囊肿呈进行性增大、以肾脏囊肿、炎症和纤维化为临床表现的遗传性疾病。当肾囊肿进行性生长、伴有液体产生时，即出现秦芳这样腹部膨隆的情况，最终会逐渐导致终末期肾病和肾功能衰竭。[1]
ADPKD患者的肝肾功能指标常出现异常，而在成年患者中，高血压是最常见的表现之一[1]。但秦芳的血压测量结果却出乎意料：117/75，处于正常水平。而随后肝功、肾功指标水平也更令人陷入疑惑：总胆红素（TBIL）9.1 umol/L、直接胆红素（DBIL）1.8 umol/L、间接胆红素（IBIL）7.3 umol/L、ALT、AST、CREA、eGFR 等指标都在正常范围内。
上下滑动查看肝肾脂糖电解质测定结果，图源：科室提供
秦芳作为一位腹部膨隆的 ADPKD 患者，不仅血压正常，肝肾功能相关指标也无异常？！王精兵的脸色开始凝重起来：这些年多囊肾的患者见了不少，但血压、肝肾功能等被指南、共识等纳入诊断的相关评估指标都显示正常的，这还是头一个。
秦芳办理住院、进一步检查后，大家终于通过 MRI 看到了她腹部的「泡泡」、再次确诊了多囊肝和多囊肾：肝脏体积明显增大，范围约 35cm×31cm×20cm，肝实质内可见多发大小不一类圆形均匀性异常信号病灶，直径约 0.5～7.7cm，边缘锐利；正常肝实质成份较少。双肾可见多发无强化囊样信号影。也就是说，她的肝、肾全都布满了大大小小的囊肿。
MRI T2 加权图，图源：科室提供
来到这里之前，秦芳曾被外院的医生建议手术切除囊肿。但如面对如此广泛的病变，切除的风险无疑是巨大的，并且也难以切除干净。权衡之下，医生为秦芳采用的治疗方案为口服 2 型加压素受体拮抗剂托伐普坦，该药物在《多囊肾病的临床实践指南（2020）》中被推荐用于延缓肾功能进展。[2]
但近一年来秦芳肝肾囊肿的进行性增多，在无形之中宣告了该药物在她治疗中的失败。「外院的医生说，那就几乎只剩下了肝、肾移植。」这样的提议被秦芳直接拒绝：相关检查提示肝肾功能都处于正常状态，为什么还要进行移植治疗呢？
秦芳拒绝肝、肾移植的提议后，带着疑问走进了王精兵的门诊。
无指南参考，向「泡泡」里注射酒精
实际上，在《多囊肾病的临床实践指南（2020）》关于 ADPKD 患者的治疗方案推荐中，肾移植确实为 ADPKD 伴 ESRD 患者首选的治疗方案，而无法进行肾移植或等待移植的患者可以考虑血液或腹膜透析。[2]
但秦芳确实肝肾功能都正常，且肝肾移植手术本身也具有一定的手术风险、可能出现并发症 ，这个治疗选项并不是最佳的。而血液或腹膜透析本身即是针对肝肾功能异常患者而做的治疗，亦被治疗团队排除在外。
指南中推荐的治疗，在秦芳这例特殊的 ADPKD 面前有待商榷。几经讨论，治疗团队将目光转移到指南之外：向秦芳腹部的「泡泡」内注射「酒精」，即通过穿刺抽出囊肿液，再向囊肿腔内多次注入无水酒精反复灌洗。
随着囊壁的上皮细胞不断向腔内分泌囊液，秦芳的囊肿不断增大。无水乙醇则可以导致其囊壁上的上皮细胞脱水死亡，不再分泌囊液；随之产生的无菌性炎症可使秦芳体内的囊壁粘连、纤维组织增生，从而使囊腔随着时间的推移逐渐闭合、囊肿消失。[3]
但对于秦芳的病情来说，MRI 结果中大大小小、满腹的囊泡并不能仅仅依靠单纯的无水乙醇硬化治疗。这个方案一般对无水乙醇能弥散到的病变发挥独特作用，未能弥散到的小病变则效果相对不佳。
王精兵当即决定在此基础上联合靶向性栓塞：「这样可以有效的弥补遗漏单纯无水乙醇硬化可能无法治疗到微小病灶的缺点，同时可以减少病变血供，从而促使囊泡慢性萎缩，一举两得。」
「靶向栓塞联合无水乙醇灌洗治疗」的方案，此前国内外都并未在跟秦芳相同的病例上开展和报道。这意味着此次将是国内外首次针对该疾病的腹腔病变进行靶向栓塞联合无水乙醇灌洗硬化治疗，对于无水乙醇的注射量，除了治疗团队的既往经验积累，无从参考。
讨论后，治疗团队最终一致决定：根据秦芳的体重和 MRI 显示的病灶的大小来评估无水乙醇的用量，并且根据手术中的造影，分多次手术注射来看病灶变化，将风险降到最低。
「我所在的治疗团队开展无水乙醇治疗已经二十多年，对秦芳这样的特殊的患者进行腹腔病变内无水乙醇灌洗治疗，确实也是第一遭。」王精兵在跟秦芳及其家属讨论病情时，如实的讲述了相关的风险和并发症。比起肝肾移植或终身进行透析治疗，秦芳及其家属最终同意进行尝试。
秦芳被推上了手术台。
手术的第一步是进行病变分支血管的靶向性栓塞，阻断病变位置的血供。王精兵在患者腹股沟处进行穿刺，微导管的植入仅在皮肤上留下米粒大小的痕迹；在他的操作下，微导管依次顺利达到腹腔干、肝固有动脉病变分支血管。
注射平阳霉素 16mg 灌注化疗后，王精兵向各病变分支血管内缓慢的注射直径 150～250um 的 PVA 颗粒，直至肿瘤无异常染色。
靶向性栓塞，图源：科室提供
接下来，正式进行无水乙醇灌洗硬化。在穿刺超声及 X 光定位下，王精兵团队开始进行腹腔囊肿的穿刺以及囊液的抽吸。秦芳膨大的腹部之下大大小小的囊泡中含满液体，饶是有一定的心理预期，从她体内抽吸出的液体量还是令治疗团队倒吸一口冷气：几乎装满 7 个针筒（约 400ml）。
从秦芳体内抽出的部分囊肿液，图源：科室提供
囊肿液体顺利抽出后，秦芳手术中最大的挑战来临：王精兵开始向各个腹腔囊肿内分次注射无水乙醇，为了尽可能的破坏囊肿壁，这是一个需要反复抽吸、灌洗的过程。
即使在术前确定了无数乙醇注射的方案，术中的操作仍旧是不小的挑战，王精兵在注射无水乙醇时秉神凝气。无水乙醇本身会破坏血管内皮，剂量稍有不慎便造成囊肿周围的正常组织坏死；而在治疗过程中，如果酒精从病灶外渗到其他组织，同样会造成相关组织部位的坏死。
无水乙醇灌洗硬化，图源：科室提供
秦芳腹腔内装满的大大小小的囊肿之中，血管纵横交错，王精兵在进行操作的同时，时刻注意着屏幕上的影像：如果无水乙醇扎进了血管，则会造成腹腔弥散性缺血、出血，危及生命；如果扎到肺动脉，则会面临肺动脉栓塞，心肺迅速衰竭，无力回天。
凭借多年的诊疗、操作经验，王精兵团队顺利的分次向秦芳体内的囊泡注入了 220ml 无水酒精并反复抽吸灌洗，手术顺利结束。
在术后第二天，秦芳腹胀、活动后胸闷气促的症状消失，腹围较初次治疗前变小，低蛋白血症也显著改善。
「尽管治疗效果较好，但秦芳还需每 3 个月来门诊复诊 1 次；与此同时，她的身体也并未完全恢复如常人，为了避免体内的囊泡破裂，秦芳还需注意防止硬物或尖锐物品碰撞到腹部。」秦芳出院的那天，治疗团队向她及其家人交待着注意事项。
另外，在多囊肾这一疾病领域，秦芳这一「血压、肝肾功能指标均正常」的案例，无疑是非常特殊的，她的相关检查、治疗相关资料被治疗团队汇总、投稿，并很快由四大临床顶级期刊之一的《英国医学杂志》（The British Meical Journal，IF: 105.7）接收发表。[4]
秦芳跟多囊肾的抗衡就此告一段落，但并没有到达终点。作为家族性遗传病，她的母亲、舅舅和姐妹均为多囊肝患者。虽然目前秦芳家人的病情暂时未影响日常生活，但王精兵还是建议他们尽早进行相关病情的评估：「尽早开展针对性治疗，可以有效的控制疾病进展，避免发生肝肾衰竭、危及生命。」
致谢：本文经 上海交通大学医学院附属第九人民医院北院介入科副主任医师 王精兵 、上海交通大学医学院附属第九人民医院北院介入科主治医师 杨西涛、上海交通大学医学院附属第九人民医院外科学博士 李新宇 专业审核
虽然没办法阻止该疾病的发展，但我们可以采取一些措施。进行基因检查可以了解发病原因，判断患者基因突变位点、变异类型，从而了解疾病的严重程度，并选择相应治疗方法。
而作为遗传性疾病，在人群中，多囊肾的发病率为 1/400～1/1000，秦芳家族的后代发病率则更高。遗传性多囊肾绝大多数来自于父母；如果父母一方患有多囊肾，子女会发病的概率大约为 50%，且不论男女，都会发病。
做好产前检查和诊断是唯一可防止患儿出生的手段。通过产前基因检查，可以确定胎儿是否患病。而对于想要生育的多囊肾患者，建议进行试管婴儿来代替自然怀孕。
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