简要病史
患者 男性、31岁
主诉：咳嗽、咳痰、发热1月余，乏力、气促1周。
现病史:患者因1月余前开始出现咳嗽咳少许白色黏痰，间有黄色脓痰，有发热，体温未测，无畏寒、寒战，伴纳差、消瘦，无盜汗、胸痛、气促、心慌、呼吸困难、腹痛、腹泻等不适，症状进行性加重。1周前开始出现乏力，活动后气促。今日发现送到到救助站，随后送往XXXXX医院就诊，查胸片提示双肺粟粒样改变，伴有右上肺条索阴影。考虑肺结核可能,为进一步诊治转来我院，收住入院。精神食欲差，偶有腹泻，黄色稀便3次/天，小便正常，近1月余体重诚轻5公斤。
既往史:平素身体健康状况良好，无肝炎结核等传染病史。预防接种史不详。无手术外伤史，无输血史及药物过敏史。
传染病及流行病学史:无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区。
个人史:生于原籍,6年前到深圳工作生活，近期失业后流浪街头，居住条件差，无长期外地居住史无毒物接触史，有吸烟史10+年，10支/天，无酗酒史，婚育史: 未婚未育。
家族史:近亲中未发现遗传病。
体格检查：体温:36.5°脉搏:22次/分 呼吸:23次/分血压:100/74mmHg全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
影像资料
南京市公共卫生医疗中心曾主任分析：患者青年男性，临床症状：咳嗽，咳痰伴有发热，有胸闷，气促症状。患者近6年来在深圳工作，之前的职业史不详。胸部影像学表现：两肺弥漫性分布的微结节灶，伴右肺门团块状阴影，右上肺见形态不规则之空洞，空洞壁厚薄不均，纵隔淋巴结肿大。该病例最大的难点和疑点是微结节的分布，上中下肺野没有明显的优势，随机分布的可能性大，但是部分结节有间质分布的特征，还有部分叶段支气管周围结节分布的密集一些。结节的分布比较难辨认，尤其是弥漫性的，一定需要薄层CT 的扫描。这个病例是否有各种结节分布混合存在的可能？
诊断考虑：
右上肺腺癌经血道淋巴道转移，右肺门的团块影和右上肺的空洞形态可疑，需要进一步取得组织病理学的依据。
2.感染性病变，TB的分子生物学检查阴性，但是还是需要行支气管镜检查进一步完善病原学的提取，需要进一步排除播散性NTM ，白念和马尔尼菲蓝状菌，需要看一下HIV 的筛查结果。
3.尘肺的基础上合并结核或者肿瘤，尘肺的职业史有时候比较难问。而且在尘肺的基础上容易合并结核，该病例没有提示相关的职业史，而且尘肺的结节是两上肺优势分布似乎也不大像。
大连市结核病医院路希维教授分析：病人右肺门肿块，伴肺门淋巴结肿大，应排除肿瘤可能，但病程较短，薄壁坏死腔特点更倾向于感染。粟粒结节分布有特点，小叶中心结节为主，但好像有间质结节，结节的密度高，边界清楚，但从肺尖到肺底的特点还是考虑血行播散。应该给出HRCT，或高清图片，这样评价起来不会那么纠结。这些结节需要考虑肿瘤转移和感染性肉芽肿变。但肿瘤转移结节一般不会如此规则分布，另外病史及肿块坏死特点也不像恶性。故肿瘤先不考虑。剩下肉芽肿结节考虑结核和真菌，结核血播粟粒结节也不像（主要是分布的不确定性，以小叶中心结节为主。）。如果是血播，肺外气管需要一并评价，有无肝脾肿大和器官损坏。如果存在，则推理是血播。如无肺外证据，则可能为气道播散了。而真菌中引起粟粒改变的好像有隐球、白念，马尔尼霏蓝状菌。不知患者是否为AIDS，如有，真菌可能性就更大了。
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