经过12年的等待和4-5年的筹备及讨论，美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）在2019 年 10 月，联合发布了最新版成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南。
指南的核心内容由16个问题组成。来自美国的临床药师张敏对药物治疗有关的内容（问题 8、9、11等）进行了一些详细分析。
问题1：成年 CAP 患者是否需要痰涂片/培养帮助诊断？门诊患者不常规推荐，住院患者符合以下条件之一推荐：1. 重症 CAP（根据Table1 判定），尤其是在插管的情况下；2. a) 正在经验性治疗MRSA 或铜绿假单胞菌P. aeruginosa ； b) 先前曾感染过MRSA 或铜绿假单胞菌P. aeruginosa ； c) 住院治疗并在过去90 天内（无论是否在住院期间）接受过静脉抗生素治疗。
问题2：成年 CAP 患者是否需要血液培养帮助诊断？不建议对门诊患者进行血培养。不常规推荐住院患者进行血培养，除非符合以下条件之一：1. 重症 CAP（根据Table 1判定）；2. a) 正在经验性治疗MRSA 或铜绿假单胞菌； b) 先前曾感染过MRSA 或铜绿假单胞菌； c） 住院治疗并在过去90 天内（无论是否在住院期间）接受过静脉抗生素治疗。问题3：成年 CAP 患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测以帮助诊断？1. 除非是重症CAP， 不常规推荐肺炎球菌尿液抗原检测；2. 除非符合以下条件之一，不常规推荐军团菌尿液抗原检测；a) 有流行病学因素存在，如军团菌爆发或患者近期旅游史；b) 重症 CAP（根据表 1 判定）。问题4：成年CAP患者是否需要检测流感病毒？若流感病毒在社区流行，则推荐快速流感分子检测（例如，核酸扩增检测），优于快速诊断检测（例如，抗原检测）。问题5：CAP患者是基于降钙素原水平（Procalcitonin，PCT）联合临床判断还是仅仅依靠临床判断来决定经验性抗生素治疗？若临床考虑CAP，不论初始PCT水平如何，只要有临床怀疑和影像学支持，就推荐初始经验性治疗。问题6：如何决定CAP患者是门诊治疗还是住院治疗？除了临床判断以外，推荐使用经过验证的临床评分进行预后判断。肺炎严重程度指数（PSI）优于CURB-65评分系统。PSI评分系统：
PSI评分系统来评估CAP患者门诊或者住院治疗：
PSI scoreMortality%Treatment Setting
No co-morbidities or abnormal Physical findingsClass I 0.1
0-70Class II 0.6Outpatient 门诊
71-90Class III 0.9Inpatient 住院
91-130Class IV 9.3Inpatient 住院
>130Class V 27.0Inpatient ICU
问题7：如何判断CAP患者需要一般住院治疗，还是ICU治疗？1. 需要降压药的低血压或者呼吸衰竭需要机械通气的患者，建议ICU治疗。2. 如果没有上述情况，那就采用表1的次要严重标准（minor severity criteria）和临床经验，来决定是否需要更高强度的ICU治疗。
问题8：门诊 CAP 患者的经验性抗生素应如何选择？1. 没有合并症或者危险因素的：a) 阿莫西林，或者b) 多西环素，或者c) 大环内酯类 (例如阿奇霉素或克拉霉素) 仅在肺炎链球菌＜25％耐药的区域应用。2. 有合并症的（例如慢性心脏，肺，肝或肾脏疾病，糖尿病，酗酒等等）: a) 建议联合：· 阿莫西林/克拉维酸或者头孢菌素（头孢泊肟，头孢呋辛）· 加大环内酯类(例如阿奇霉素，克拉霉素)b) 或者，呼吸喹诺酮类单药治疗。参考表3关于药物的剂量：
注意：指南中提到的抗菌药物剂量是在肾功能正常情况下的推荐剂量针对第8个核心内容评论：对于门诊低风险CAP，指南建议阿莫西林，然后强力霉素。如果肺炎链球菌耐药率低于25％，则推荐使用大环内酯类药物（例如阿奇霉素）。但是在美国，大环内酯类药物的肺炎链球菌耐药性已经大于25％。大环内酯类耐药性定义为阿奇霉素MIC>2 mcg/ ml。在美国西南中部地区，大环内酯类的耐药率最高（69.9％），其次是东南中部地区（56.8％）和南大西洋地区（53.2％），而最低的耐药率在山区，为31.3％。在美国范围内，大环内酯类的肺炎球菌耐药性已从2008年的39.7％上升到2014年的48.4％。
2014美国- 阿奇霉素的肺炎球菌耐药性Blondeau JM，Theriault N. J Infect Dis Ther 2017，5:1 对于门诊高危CAP（例如有合并症的），指南建议阿莫西林-克拉维酸（或头孢泊酮或头孢呋辛）加大环内酯或氟喹诺酮单药治疗。指南指出除流感嗜血杆菌（H.influenzae）和卡他莫拉菌（M. catarrhalis）外，金黄色葡萄球菌(S. aureus) 和革兰氏阴性杆菌(gram-negative bacilli) 也是合并症患者中常见的病原体。但是指南并没有真正解释添加大环内酯类药物的原因，也没有明确是否要覆盖非典型病原体（例如肺炎支原体，肺炎衣原体和嗜肺军团菌）。
CAP 指南2019 部分截图问题9：对无 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的住院 CAP 患者，经验性抗感染的抗生素方案是？9.1 非重症CAP患者指南建议以下其中一个方案：a) 联合使用β-内酰胺类（氨苄西林+舒巴坦1.5–3 g q6h，头孢噻肟1-2 g q8h，头孢曲松1-2 g daily 或头孢洛啉 600 mg q12h）和大环内酯类（阿奇霉素 500 daily 或克拉霉素 500 mg bid）；b) 呼吸喹诺酮单药治疗（左氧氟沙星750 mg daily，莫西沙星400mg daily）对于喹诺酮类或大环内酯类有禁忌的患者，可采用第三种方案： a) 联合使用β-内酰胺类（氨苄西林+舒巴坦，头孢噻肟，头孢洛林或头孢曲松）和多西环素。9.2 没有MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素的重症 CAP 患者：建议以下其中一个方案：但偏向前者：b) β-内酰胺类＋大环内酯类；c) β-内酰胺类＋呼吸喹诺酮类。针对第9个核心内容评论：对于9.1非重症 CAP 患者的经验性抗感染治疗，指南没有提到关于单用β内酰胺类的数据。欧美指南推荐β内酰胺类联合大环内酯类，或者单用呼吸喹诺酮。由此导致这一类CAP患者大环内酯类和氟喹诺酮的用量增加，加重了耐药风险。但实际上，这种联合抗感染治疗推荐意见的循证医学证据来自回顾性病例总结。《新英格兰医学杂志》在2015年4月发表了一项在荷兰CAP抗生素药物干预的前瞻性、多中心、随机分组交叉试验（CAP-START），社区获得性肺炎住院（非ICU）患者接受以下一种治疗方案：· 单用β-内酰胺类（例如头孢曲松）· β-内酰胺类+大环内酯类药物 （例如头孢曲松和阿奇霉素）· 单用氟喹诺酮类（例如左氧氟沙星）90天后，单用β-内酰胺的病死率（9％）跟β-内酰胺/大环内酯联合疗法（11％）或氟喹诺酮单药疗法（9％）的病死率是相似的。
氟喹诺酮类药物 （Fluoroquinolones）氟喹诺酮类药物于2008年从FDA发出黑匣子警告，提示有肌腱炎和肌腱断裂的危险，年龄超过60岁的患者的危险性增加。氟喹诺酮类抗生素（例如环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）与艰难梭菌感染（CDI）和耐药性的发展有关。为了减轻与使用氟喹诺酮有关的风险，抗菌药物管理指南建议医院减少氟喹诺酮的处方。具体来说，强烈建议2种核心管理干预措施：处方前批准（即在开具限制性抗生素之前需要批准）或前瞻性审核和反馈（即在开处方后评估并进行有关干预）。本着合理使用抗菌药物、降低不良反应和耐药情况，以抗菌药物管理（antimicrobialstewardship, ASP）的角度出发，建议在青霉素或者头孢过敏的CAP患者中（或者没有其他选药物的情况下）使用呼吸喹诺酮。头孢洛林 (Ceftaroline)头孢洛林在美国和欧洲获准用于成人中度至重度CAP是基于两项3期试验（FOCUS 1和2）。该试验表明头孢洛林和头孢曲松在CAP的标准经验治疗效果相似，同时具有可比的安全性。作为抗菌药物管理团队的一员，本着合理使用抗菌药物和降低微生物耐药情况，非重症 CAP 患者的经验性治疗，建议优先考虑氨苄西林/舒巴坦，头孢噻肟、头孢曲松。不建议对非严重CAP且无耐药病原体（或者MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素有关危险因素）的住院患者使用头孢洛林作为经验性治疗。问题10：对于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常规治疗以外的抗厌氧菌治疗？吸入性肺炎患者（aspiration pneumonia）不常规推荐抗厌氧菌治疗，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。问题 11：在住院 CAP 患者中，有 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素，是否应采用广谱抗生素治疗？1. 建议取消医疗机构相关性肺炎（HCAP）2007版本提到的这一分类，以扩大抗生素的病原体覆盖范围。2. 如果存在经验性的MRSA 或铜绿危险因素，建议临床经验性地覆盖 MRSA 或铜绿。3. MRSA 的经验性治疗选择包括万古霉素（15mg / kg q12h，根据血药浓度调整）或利奈唑胺（600 mg q12h）。4. 铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g q6h），头孢吡肟（2 g q8h），头孢他啶（2 g q8h），氨曲南（2 g q8h），美罗培南（1 g q8h）或亚胺培南（500 mg q6h）。 针对第11个核心内容评论：指南说明没有一个可靠、经过验证的评分系统来识别MRSA 或铜绿假单胞菌有关危险因素，来协助评估需不需要广谱抗生素的经验性治疗。尽管没有随机的前瞻性研究支持，一些观察性和回顾性的研究指出如果48小时内微生物结果没有MRSA或铜绿假单胞菌证据，可考虑降阶梯治疗包括停掉MRSA或铜绿的经验性覆盖。临床中，医生由于担心潜在的MRSA肺炎，通常经验性地覆盖MRSA，然而不必要的使用除了增加耐药风险，还会引起有关的不良反应。但要及时缩小覆盖有些困难：痰培养可能需要2-3天才出结果；有时候甚至很难获得。MRSA鼻咽拭子（MRSA nasal PCR）可以在几个小时出结果，并且受先前抗MRSA药物治疗的影响较小。有点遗憾的是，指南中没有提起MRSA鼻咽拭子（MRSA nasal PCR）用于预测MRSA肺炎的数据。很多研究表明，MRSA nasal PCR具有>95％的阴性预测值，在MRSA肺炎降阶梯治疗中起到了很重要的作用。临床中，如果MRSA PCR结果是阴性，一般会停了MRSA的覆盖。在CAP指南发表的同一天，一项回顾性研究指出MRSA nasal PCR筛查排除MRSA感染的阴性预测值为96.5％。血流感染的阴性预测值为96.5％，腹腔内培养为98.6％，呼吸道培养为96.1％，伤口培养为93.1％.
问题 12：住院 CAP 患者能否使用糖皮质激素治疗？
不常规推荐糖皮质激素治疗CAP，除非患者是难治性脓毒性休克（refractory septic shock）。问题13：CAP 患者流感检测呈阳性，治疗方案包括抗病毒治疗吗？流感检测呈阳性的，推荐门诊和住院的CAP 患者进行抗流感治疗（例如奥司他韦）。问题14：有CAP 且流感检测呈阳性的患者中，治疗方案包括抗菌治疗吗？流感检测呈阳性的门诊和住院CAP患者， 如果有临床和影像学证据，初始经验治疗中应包括抗菌治疗。问题15：对病情正在好转的成人CAP 门诊或住院患者，抗生素治疗合适的持续时间是多少？抗生素治疗期间，如果患者临床稳定（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征回归正常），建议疗程在 5 天左右。问题16：对于病情改善的成人 CAP 患者，是否需要复查胸部影像学？对于症状在 5-7 天内缓解的，不常规推荐复查胸部影像学。针对病毒感染的评论指南提到抗菌方案覆盖了最有可能引起CAP的病原体。但却没有引用2015年在新英格兰医学杂志Jain et al发表的研究数据，也没有对除了流感以外的病毒感染做进一步的说明。病毒是导致CAP的最常见的病原体。在2259例经放射学影像检查证实有肺炎及经过细菌和病毒的标本检测的住院患者中：· 38％检测到至少一种病原体· 23％检测到一种或多种病毒· 11%是细菌，3％是既有细菌又有病毒病原体· 1%是真菌或者结核分枝杆菌病原体
Jain S，et al. NEJM2015;373:415-27抗生素相关往期精彩内容回顾：
公开课01期《抗菌药物管理》精彩回顾社区获得性肺炎严重程度评估表格Curb-65和药物治疗概要2019NICE常见感染管理抗菌药物临床实践指南病人安全解决方案：用药错误（2）抗生素管理References1. American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Adultswith Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200 (7):45-67.2. Blondeau JM, Theriault N. Application of the formula for rational antimicrobial therapy (FRAT) to community-acquired pneumonia. J Infect Dis Ther. 2017,5:1.3. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372:1312-13234. Garin N, Genne D, Carballo S, et al. β-Lactammonotherapy vs β-Lactam–macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA InternMed. 2014;174(12):1894-19015. Fine MJ, Hanusa BH, Lave JR, et al. Comparison of a disease-specific and a genericseverity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia. JGen Intern Med 1995; 10:359.6. Mergenhagen KA, Starr KE, Wattengel BW, et al.Determining the utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nares screening in antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases.2019;ciz974.7. Shenoy ES, Noubary F, Kim J, et al.Concordance of PCR and culture from nasal swabs for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a setting of concurrent antistaphylococcal antibiotics. Journalof Clinical Microbiology. 2014; 52: 1235-7.8. Baby N, Faust AC, Smith T, et al. Nasal MRSA PCR testing reduces duration of MRSA-targeted therapy in patients with suspected MRSA pneumonia. Antimicrobial Agents and chemotherapy. 2017; 61(4): e02432-16.9. Giancola SE, Nguyen AT, Le B, et al. Clinical utility of a nasal swab methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction test in intensive and intermediate care unit patients with pneumonia. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2016; 86: 307-10.10. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med.2015;373:415-27.
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