一例反复妊娠期重度黄疸、不良妊娠结局的Rotor综合征

作者 张 鸿，等

【摘要】

目的 探讨１例妊娠期重度黄疸的Rotor综合征患者的临床特点、不良妊娠结局及其SLCO1B1和SLCO1B3基因突变情况，从分子遗传学角度分析该疾病的发生机制。

方法 收集患者临床资料，从外周血白细胞提取基因组DNA，采用靶向捕获-高通量测序法进行全外显子组二代测序，用Sanger测序法验证二代测序发现的突变位点。

结果 患者临床表现为反复皮肤及巩膜黄染，两次妊娠期间均出现黄疸明显加重，并出现恶心呕吐等消化道症状，实验室检查示高胆红素血症，直接、间接胆红素双向增高，以直接胆红素升高为主，两次妊娠均因胆红素过高、出现消化道症状行人工终止妊娠，胎儿生长受限。高通量测序发现患者SLCO1B1基因携带两个杂合突变：c.1738C＞T和c.757C＞T，同时SLCO1B3基因携带c.1747+1G＞A杂合突变。SLCO1B1基因的c.1738C＞T突变为无义突变，推测导致蛋白的第580位氨基酸密码子由精氨酸变为终止密码子，ClinVar数据库报道该变异为致病性变异。SLCO1B1基因的c.757C＞T突变也为无义突变，推测导致蛋白的第253位氨基酸密码子由精氨酸变为终止密码子， ClinVar 数据库报道该变异为致病性变异。SLCO1B3基因的c.1747+1G＞A变异位于经典剪接位点，可能会导致蛋白产物的功能丧失。根据患者临床表型及基因变异位点诊断为Rotor综合征。

结论 SLCO1B1和SLCO1B3基因突变是该Rotor综合征患者临床表现的分子遗传基础。Rotor综合征在妊娠期可明显加重，导致母体及胎儿受损，提前终止妊娠、不良妊娠结局，系国内外首次报道，此类患者如何顺利妊娠、优生优育值得临床进一步研究。

【关键词】

Rotor综合征；SLCO1B1基因；SLCO1B3基因；妊娠期；不良妊娠结局

Rotor 综合征是一种遗传性非溶血性高胆红素血症，临床罕见，妊娠期黄疸可加重，但Rotor综合征妊娠期重度黄疸、不良妊娠结局者未见报道。本文报道１例妊娠期重度黄疸导致不良妊娠结局的Rotor综合征患者的临床特点和其SLCO1B1、SLCO1B3基因突变情况，从分子遗传学角度初步探讨该疾病的发生机制及对妊娠结局的影响。

资料和方法

一、病例资料

患者，女，23岁，因“停经97天，恶心呕吐45天，加重伴皮肤黄染1天”于2017年2月8日入院。患者妊娠后52天出现恶心呕吐、不能进食，当地医院予以输液对症支持治疗10当天后症状好转。停经77天再次出现恶心呕吐、不能进食，查尿酮体3+，肝功总胆红素及直接胆红素轻度升高、转氨酶正常，给予补液对症治疗，症状稍有好转，可进流食。入院前1天恶心呕吐较前加重、不能进食，伴有全身皮肤及巩膜黄染，查肝功胆红素及转氨酶较前明显升高，遂收入院。患者10余年前发现皮肤巩膜黄染，无其它不适，未引起重视、未进一步检查及治疗。其父母非近亲结婚，母亲平素有皮肤黄染多年，姐姐体健，已生育2个孩子。

入院查体：T 37℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 100/60ｍｍＨｇ，神志清楚，精神欠佳，皮肤及巩膜重度黄染。未见肝掌、蜘蛛痣及慢性肝病容，心肺查体未发现异常，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

入院时相关检查项目：2017.2.8.腹部B型超声：胆囊胆汁稠厚并沉积物形成，肝、胰、脾未见异常。2017.2.8.产科超声（妊娠97天、13+6周）：宫腔内可见一大小约7.9*7.3*5.9cm孕囊样回声，其内可见一胎儿回声，双顶径2.3cm（13-14周，正常值为23-27毫米），顶臀径约5.8cm，胎心搏动良好，NT0.15cm。肝功能：ALT138U/L，AST 59U/L，GGT 89 U/L，TBIL 413μmol/L，DBIL323μmol/L。凝血酶原时间：14.4sec。病毒性肝炎标志物均阴性。尿酮体3+。

入院诊断：1.中期妊娠；2.呕吐、黄疸原因待查。

入院后予以腺苷蛋氨酸静滴、熊去氧胆酸口服、还原型谷胱甘肽静滴退黄保肝治疗及补液对症纠正电解质紊乱、奥美拉唑护胃治疗，于2017.2.9.行水囊引产，2017.2.11.（胎龄100天）患者经阴道排出一男性乳胎，身长8cm，体重20g，大小约70天，皮肤色金黄，透亮，浸软。给予间断血浆置换5天（2017.2.11-2.15）及激素（2017.2.10.甲泼尼龙80mg 静滴， 2017.2.13.开始甲泼尼龙80mg qd 3d后40g qd 3d静滴），于2017.2.11.黄疸明显减轻、恶心呕吐消失、食纳好转，停止血浆置换、激素后黄疸继续下降，2017.2.17.复查肝功TBIL 97.1μmol/L，DBIL 69.2μmol/L，ALT及AST正常，于2017.2.21.住院14日后出院。出院后2017.3.10.复查肝功ALT57U/L，AST 42U/L ,TBIL 117.5μmol/L，DBIL97.8μmol/L，TBA 22.8μmol/L，PT10.6sec。2017.5.19.复查肝功TBIL 83.1μmol/L，DBIL66.5μmol/L。2017.7.24.复查肝功TBIL 98.5μmol/L，DBIL74.5μmol/L。均未予以特殊治疗。2019.1.第二次妊娠，于妊娠8周发现皮肤巩膜黄染较平素加重，并出现频繁恶心呕吐，2019.3.10.复查肝功TBIL 236.2μmol/L，DBIL211.0μmol/L，肝功中其余项目正常，遂行无痛人流术，术后给予腺苷蛋氨酸1g qd 静滴治疗，患者黄疸逐渐下降，2019.3.18.复查肝功TBIL 135.4μmol/L，DBIL108.1μmol/L，ALT68 U/L，AST43U/L。

二、方法

1.二代测序常见遗传性疾病筛查

抽取患者外周血2mL，委托武汉康圣达医学检验所武汉血液肿瘤分子特检技术研究中心，应用二代测序进行遗传性疾病筛查,使用靶向捕获-高通量测序法进行全外显子组的检测，检测了OMIM目前已确认的6259种遗传性表型，重点关注与受检者临床表型相关的260个基因。

2. PCR及一代测序验证方法　

取患者外周血，提取全基因组DNA，用Sanger测序法行一代测序验证。根据SLCO1B1和SLCO1B3基因所验证位点序列设计引物，采用PCR方法进行扩增。对各基因所验证位点的PCR扩增产物进行测序及基因序列分析、比对。

结果

二代测序结果

已知单基因遗传性疾病筛查发现３个与患者临床表现相关的可疑突变（表1）。

表1 基因变异位点基本信息

变异的解释及证据定级参照美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）发布的最新版基因变异解读标准和指南^[1]。参考基因组为hg19，变异命名参照HGVS建议的规则给出。

一、PCR及一代测序验证结果

Sanger测序结果显示患者SLCO1B3基因c.1747+1G>A杂合突变位点（图1A），SLCO1B1基因c.757C>T杂合突变（图1B），SLCO1B1基因c.1738C>T杂合突变（图1C）。

图1A 患者SLCO1B3基因c.1747+1G>A杂合突变位点测序图

图1B 患者SLCO1B1基因c.757C>T杂合突变位点测序图

图1C 患者SLCO1B1基因c.1738C>T杂合突变位点测序图

二、诊断结果

根据患者临床主要表现为反复皮肤及巩膜黄染，妊娠期明显加重，实验室检查示高胆红素血症，直接、间接胆红素双相增高，以直接胆红素升高为主，肝功能其它指标及凝血酶原时间未见明显异常，多次胆汁酸正常（仅一次胆汁酸稍高），影像学无肝外梗阻表现，患者母亲平素有皮肤黄染病史多年，考虑遗传性高结合胆红素血症。根据SLCO1B1和SLCO1B3基因突变结果诊断为Rotor综合征。

讨论

Rotor综合征又称遗传性结合型胆红素增高Ⅱ型，属常染色体隐性遗传病，主要是由于肝细胞对胆红素和有机阴离子的摄取、储存和排泄障碍，导致血清结合胆红素和非结合胆红素均增高^［2］。SLCO1B3和SLCO1B1是双基因隐性遗传的Rotor型高胆红素血症（OMIM：237450 HYPERBILIRUBINEMIA, ROTOR TYPE; HBLRR）的致病基因。SLCO1B3和SLCO1B1双等位基因突变导致溶质载体超家族有机阴离子转运多肽OATP1B1和OATP1B3功能缺陷引起Rotor综合征^［3］，其典型临床症状包括黄疸、高结合胆红素血症、皮肤着色异常、骨骼系统异常等。本文患者SLCO1B3基因上检出1个剪接变异位点，SLCO1B1基因上检出2个无义变异位点，已有研究显示这两个基因的蛋白产物OATP1Bs的表达降低可能参与到黄疸及胆汁淤积症的发病机制过程中^[4]。

本文患者SLCO1B3基因的c.1747+1G＞A变异位于经典剪接位点，该变异在gnomAD 普通人数据库东亚人群中的频率为0.000056（PM2），可能会导致蛋白产物的功能丧失（PVS1），剪接变异预测软件dbscSNV 和Mutation Taster均预测该变异很可能会影响剪接，有文献报道该变异在2例高胆红素血症患者中检出^[3,5]，因此该变异为疑似致病性变异（Likely pathogenic: PVS1+PM2）。SLCO1B1基因的c.757C＞T突变为无义突变，推测导致蛋白的第253位氨基酸密码子由精氨酸变为终止密码子，会使得编码蛋白在第8 号外显子提前终止，可能会导致编码蛋白功能丧失（PVS1）；有文献报道该变异在2例高胆红素血症患者中检出^[3,5]；ClinVar 数据库报道该变异为致病性变异。SLCO1B1基因的c.1738C＞T突变为无义突变，推测导致蛋白的第580位氨基酸密码子由精氨酸变为终止密码子，有文献报道该变异在多例高胆红素血症患者中检出^[3,5]。

综上所述，该患者检出的SLCO1B3基因上的1个剪接变异位点和SLCO1B1基因上的2个无义变异位点致病性较为明确，且患者临床表现与对应的疾病表型相符合，排除了引起黄染的其它疾病，故诊断为Rotor综合征。以往诊断Rotor综合征主要是在排除病毒性肝炎、淤胆型肝炎及梗阻性黄疸后，依靠肝脏病理学检查肝细胞内无特异色素颗粒沉着及口服法胆囊造影等，从而与遗传性结合胆红素增高Ⅰ型（Dubin-Johnson综合征）鉴别。随着分子生物学技术的快速发展，SLCO1B3和SLCO1B1基因突变分析可以作为该病的主要确诊方法^[6]。

Rotor综合征在临床上罕见，发病率未知，通常预后良好，无需特殊治疗。患者主要表现为黄疸，一般无其它症状^［7］，妊娠、感染、劳累、饥饿等因素可诱发加重。本文患者在第一次妊娠后黄疸较平素明显升高，最高达TBIL413μmol/L、DBIL323μmol/L，并出现恶心、呕吐、不能进食等明显消化道症状，遂行引产，其胎儿生长受限、胎龄落后30天左右、皮肤黄染；第二次妊娠后出现类似情况，再次人工终止妊娠，国内外尚未见类似病例报道。该患者在终止妊娠、血浆置换、激素治疗后黄疸逐渐减轻、恶心、呕吐症状消失，其具体发病机制及治疗措施无相关文献报道，如何帮助此类患者顺利妊娠、优生优育值得临床进一步研究。

参考文献

1.   Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology[J].Genetics in medicine, 2015, 17(5): 405-424.

2.   Lee WS, Mckiernan PJ, Beath SV, et al. Bile bilirubin pigment analysis in disorders of bilirubin metabolism in early infancy. Arch Dis Child, 2001, 85(1):  38-42.

3.   van de Steeg E. Straneck V. Hartmannova H,et al. Complete OATP1B1 and OATP1B3 deficiency causes human Rotor syndrome by interrupting conjugated bilirubin reuptake into the liver. J Clin Invest. 2012,122(2): 519-528.

4.   Sticova E, Lodererova A, van de Steeg E, et al. Down-regulation of OATP1B proteins correlates with hyperbilirubinemia in advanced cholestasis. Int J Clin Exp Pathol. 2015,8(5):5252-5262.