据国家统计局数据，2018年底，我国65岁以上人口占总人口比例达11.9%，已经进入老龄社会，而联合国估计今年我国中位年龄将超过美国。解决随之而来的健康问题，延长健康寿命，是摆在我国医学界面前的重要任务。
2020年10月1日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）在观点栏目发表文章，回顾了美国在过去50年间为延长健康状态下的生命周期而进行的科研、临床工作，取得的成果，以及面临的挑战。该文作者为美国哥伦比亚大学公共卫生学院院长Linda Fried教授和John Rowe教授。此前，Rowe曾担任安泰保险总裁。
《NEJM医学前沿》在此发表该文的全文翻译。虽然中美国情不同，但美国的经验教训或可对我国健康老龄化以及老年科学的发展有所启示。
健康老龄化——过去、现在和未来
Health in Aging — Past, Present, and FutureFried LP, Rowe JW
N Engl J Med 2020; 383:1293-1296
在过去的1个世纪，人类预期寿命的延长要求我们必须就如何延长生命和在更长的生命中增进健康获得新的科学理解。自从50年前成立美国医学科学院（Institute of Medicine；现称为美国国家医学院[National Academy of Medicine，NAM]）以来，美国65岁人群的预期寿命平均每年增加1个月。个人和社会老龄化带来的挑战和机遇要求我们在科研和医学领域取得进展，而这些进展有很多都是NAM报告所推动的。2019年，为了推动科学进展、促进解决方案的研发和支持创新，从而延长健康寿命，使之与预期寿命相匹配，NAM发起了一项全球性的健康长寿倡议（Healthy Longevity Initiative）。该倡议包括一个委员会（其任务是规划公平达到健康长寿的路线）和一项全球重大挑战（Global Grand Challenge）竞赛（其目的是促进关于长寿的转化研究）。老龄化研究在过去50年间取得的最大进展可能是阐明了老龄化的基本过程及其伴随的变化，其中涉及健康、疾病以及虚弱、跌倒和谵妄等老年病（图1）。我们从20世纪50年代开始对与年龄增长相关的生理变化开展描述性研究，但这类研究于20世纪80年代让位于基础研究。后者旨在区分疾病与老龄化过程，识别老龄化和年龄相关疾病的生物标志物，以及在分子、细胞和系统调节水平探索老龄化[1]。实验表明有几个因素可以延长动物的健康寿命和整体寿命，其中包括限制热量摄入、雷帕霉素、去除衰老细胞和激活sirtuin。对延缓老龄化的措施开展的临床试验正在进行中，一些有效策略可能即将问世。我们通过人群研究发现了预防疾病和失能、促进所有人健康长寿的机会。影响人口健康的环境、社会经济和行为因素也深刻影响着人们可否健康长寿。科学进步正逐渐阐明老年人群的全程——从健康、患病后迅速恢复健康到逐渐衰弱。众所周知，健康寿命受到整个生命历程中对健康有益和有害的各种因素影响，从有益因素受益的这一部分人群证明实现健康长寿是有可能的。如果我们的目标是使人们在健康长寿方面获得平等机会，那么造成健康差距的生命历程和社会因素就应该成为开展研究和制定公共卫生解决方案时主要针对的对象。图1. 20世纪50年代以来老龄化研究领域的进展
mTOR表示雷帕霉素机制性靶蛋白、NAD+表示烟酰胺腺嘌呤二核苷酸，USPSTF表示美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）。
我们即将进入需要在更长的生命中预防疾病和促进健康的新时代，而越来越多的证据为此奠定了基础。“老年科学”（geroscience）如今涵盖了基础分子和细胞科学，老龄化过程中的生理学以及相关临床疾病和风险，整个生命历程中影响老龄化和健康的社会、行为和环境因素（及由此产生的差距），以及基于人群的预防科学。在过去50年间，老年医学已经发展成为一个亚专科，其中包含了我们对老龄化过程中生理学和生物学的不断了解，以及面对有复杂医疗需求的人群时，为其提供以患者为中心的医疗的关键方法。关于如何为医疗需求最高的人群（例如阿尔茨海默病患者）提供有效治疗，我们现在了解的知识包括对患者家人、看护人和患者本人提供支持，并且在治疗方案中包含适当的支持性舒缓治疗。老年科医师如今依照适用于各种医疗机构的一系列循证模型治疗患者。我们现在逐渐认识到，以前被视为“正常老龄化”过程的一些常见临床状况实际上是重要的危险因素，需要采取治疗，而且也有机会予以预防，这些认识改变了我们为老年人提供的治疗。例如，即使在最高龄的人群中，心血管疾病导致的死亡率也已大幅下降。由于心血管疾病导致的死亡大多发生于65岁之后，因此上述死亡率下降大大增加了老年人的预期寿命。另一个例子是单纯性收缩期高血压。老年人的单纯性收缩期高血压以前通常不做治疗，而现在我们已经认识到它是卒中的一个可治疗的危险因素。我们已经证明，通过改变生活方式和环境（例如建设适宜步行的城市和减轻空气污染）而预防老年疾病（包括预防糖尿病、心血管疾病、某些癌症和肺病）具有重要意义。这些措施推动了公共卫生促进项目和疾病预防项目的发展。近年来，人们已经从关注单一疾病转向认识到数种慢性病具有共同的危险因素，以及认识到同时患多种疾病会大大影响人们的健康轨迹、失能及所需治疗的复杂性。科学进步帮助我们明确了常见老年综合征并阐明了它们的重要性；其中值得关注的是跌倒、衰弱和谵妄是老年人失能、丧失独立能力和死亡的独立、重要且通常可预防的原因。目前有强有力的证据支持对这些严重影响生活质量的综合征进行预防、治疗或是双管齐下。这些证据是建设新型、老年人友好型医疗系统和公共卫生系统的基础。人们逐渐认识到年龄增长与生理、功能和行为异质性增加相关，而且一些人在老年仍可保持较高的功能水平。基于此，在20世纪80年代，对老龄化的研究从关注疾病和失能扩展到关注部分人能够在老龄化过程中维持韧性、能力和功能的原因[2]。针对多种危险因素的干预措施（从预防跌倒到老年志愿者计划）在促进健康、防止身体和认知能力下降方面取得了成功。以整个生命历程为导向的研究表明，与不利处境相关且不断累积的健康威胁，尤其是在生命重要时期遭遇的威胁，导致了老年人的健康差距。从积极的方面来看，我们现在已经了解到老龄化并不仅仅是丧失独立能力的过程，它还是生命中获得宝贵认知和心理能力的过程。随着预期寿命增加和生育率下降，大多数国家成为“老龄化社会”，65岁以上人口超过15岁以下人口。美国正逼近这一转折点。包括医疗系统在内的社会机构在最初设计时并未考虑到人类如此长的寿命。要衡量社会对人口结构转型的适应能力，关键指标包括公共卫生和医疗系统及机构逐渐转向支持老年人生产和参与，老年人健康、财务和人身安全，代际凝聚力，以及资源在老年人中的公平分配程度。我们已经制定了衡量上述适应能力的指数，因此可以确立过渡到长寿型社会的基准点，从而为各年龄人群的健康幸福提供支持[3]。在美国人口中，65岁及以上人群已接近20%，因此为美国老年人提供高质量预防和治疗能力至关重要。如果能做到这一点，我们将延长健康寿命，提高生活质量，减小健康差距，降低医疗费用。但这需要我们重新关注老年科医疗人员队伍建设。老年科专科委员会认证于1988年设立。虽然已经有许多专科医师培训项目，而且老年科医师职业满意度较高，但根据NAM在2008年发布的报告《为不断老龄化的人口重新建设美国》（Retooling for an Aging America），进入该专科的美国医师数量仍远远低于需求。美国目前有6,671名获得委员会认证的老年科医师，也就是平均7,242名美国老年人有一名老年科医师。老年科护士和社会工作者的情况也好不到哪里去，老年精神科医师的情况更糟，而且只有少数公共卫生医师关注健康老龄化。我们需要制订策略以实现建设老年科医疗人员队伍以及建立老年人友好型医疗和公共卫生系统的目标。老年人和医疗人员面临的最紧迫的挑战之一是阿尔茨海默病。尽管几十年来一直对该领域进行投入，而且我们也获得了大量新知识，但面对这一压垮人的疾病，我们取得的进展甚微。在老龄化领域，很难想象有比有效预防和治疗阿尔茨海默病更重大的成就。但我们的确也有一些尚未得到充分利用的方法，包括可降低阿尔茨海默病临床发病率的卒中预防措施，以及可增强认知储备，而且可能减缓认知功能下降的教育、职业和公共卫生干预措施。从更广泛的角度来看，气候变化正对老年人健康构成新的威胁，其范围从热应激、干旱和粮食无保障到野火造成的烟尘吸入，再到日益增长的人口迁徙需求。环境暴露（包括因全球变暖而恶化的空气污染）可损害认知，增加感染（如Covid-19）易感性。而老龄化科学领域才刚刚开始考虑这些威胁。但有证据表明，通过公共卫生干预、医疗、教育、经济安全和支持性环境，我们有可能缩短患病和失能的平均年限，从而使我们的健康寿命接近我们不断延长的预期寿命。遗憾的是，这些进展未能使所有老年人平等受益，而这一差距在威胁着后代健康生存时间。我们需要了解如何解决持续存在的差距，从而拥有健康长寿的人口。随着健康寿命的延长，我们需要重新考虑我们传统的人生规划，即读书、工作和退休三个阶段。重新设计人生道路[4]，并且使社会得益于老年人的能力和目标，将会改变我们的未来。这样的转变需要我们在健康长寿方面进行投入，为老年人参与有意义的劳动、发挥有益公众的作用创造机会，把教育重构为终身学习的经历，以及在环境和生活方式方面做出有益于健康长寿和社会福祉的改变。随着健康老年人带来前所未有的社会资本，社会将从长寿中获得人口红利，因为老年人的贡献将帮助现在和未来的年轻人过上更好的生活[5]。
参考文献
1. Campisi J, Kapahi P, Lithgow GJ, Melov S, Newman JC, Verdin E. From discoveries in ageing research to therapeutics for healthy ageing. Nature 2019;571:183-192.2. Rowe JW. The new gerontology. Science 1997;278:367-367.3. Chen C, Goldman DP, Zissimopoulos J, Rowe JW, Research Network on an Aging Society. Multidimensional comparison of countries’ adaptation to societal aging. Proc Natl Acad Sci U S A 2018;115:9169-9174. 4. Carstensen LL. We need a major redesign of life. Washington Post. November 29, 2019.5. Fried LP. Investing in health to create a third demographic dividend. Gerontologist 2016;56:Suppl 2:S167-S177.
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