丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)引起的一种传染病,是输血后肝炎的主要病因。HCV感染全球流行,已经成为一个主要的公共卫生问题。丙型肝炎初期常无临床症状,70%~80%发展为持续性病毒血症与慢性肝炎、肝硬化,并与肝细胞性肝癌的形成有关。在丙型肝炎的发展过程中有很多因素影响疾病发展的结局,包括感染时患者的年龄、性别、感染方式、病毒基因型和亚型、病毒准种、血清病毒载量等。 近年来,丙型肝炎在临床治疗方面取得了巨大的进展。丙型肝炎的治疗除一般治疗外,应用有效的抗病毒治疗清除病毒,对阻断疾病的进展、防止HCV感染相关并发症和死亡具有重要意义。大量研究已经证实,抗病毒治疗能降低HCV患者相关疾病如肝硬化、肝癌的发生率和死亡率。丙型肝炎的抗病毒治疗经历了3个阶段,第一阶段为常规干扰素α单药治疗,第二阶段为常规干扰素联合利巴韦林治疗,第三阶段为聚乙二醇干扰素(pegylated interferon,PegIFN)联合利巴韦林治疗。总体持续病毒学应答(SVR)从最初的24%左右到现在的69%左右。最近两种NS3丝氨酸蛋白酶抑制剂的上市,可能预示丙型肝炎治疗进入了第4阶段。但PegIFN-α联合利巴韦林目前仍是我国最有效的标准治疗方案(standard of care,SOC)。
1.病毒因素:主要是病毒基因型和病毒载量,也是研究最多的疗效影响因素。基因1型,特别是1b型对干扰素的应答较差。McHutchison等(1998)观察了RBV与α-2b干扰素联合和单独干扰素治疗初次接受治疗的基因1型和2、3型HCV感染者的结果,结果表明有明显的差异,经过6个月联合治疗的2型和3型患者,几乎70%获得持续性应答效果,而在1型患者仅有30%获得持续性应答。对于联合PegIFN和RBV的标准治疗方案(SOC),基因型同样是最强的疗效预测指标之一。对1型患者,SOC方案治疗48周,其SVR为40%~54%,2型或3型患者治疗24周即可获得65%~82%的SVR。最近的一项研究表明,2型患者的SVR稍高于3型患者(74% vs 69%)。
丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗指征主要根据肝功能情况进行区分:Child-Pugh评分<7或终末期肝病模型评分(model for end-stage liver disease,MELD)<18者强烈推荐治疗,Child-Pugh为8~11或MELD评分为18~25应当选择病例治疗,而Child-Pugh评分>11或MELD评分>25不推荐治疗。需要明确的是,患者肝功能评分处于动态变化过程。评分差的患者经过治疗后可得到一定程度的改善。因此,对当时未达到评分的患者可先积极改善肝功能治疗,再进行抗病毒治疗。