2016天坛会丨贺茂林：急性缺血性卒中溶栓治疗新进展

贺茂林教授

1溶栓治疗：临床证据确凿

对于发病在3h以内的急性缺血性卒中。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）的静脉溶栓治疗仍然是至今唯一被美国食品药品监督管理局批准的药物治疗方法。依据临床随机对照试验的结果，在卒中发病3h以内经溶栓者，每100例患者中临床结构良好者比安慰剂组多32例，有65例患者结局与安慰剂组相同，3例加重（均因合并脑出血，其中1例死亡），净获益患者叫安慰剂组多29例；且溶栓治疗距发病时间越早，临床疗效越好。2014年《柳叶刀》杂志发表的荟萃分析表明，无论患者的年龄多大、基线卒中严重程度有多重，均可从溶栓治疗中获益。

2溶栓治疗：指南观点

目前，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA／ASA）指南及全球其他国家卒中指南均给予了卒中发病3h以内静脉溶栓治疗最强推荐和最高证据（I类推荐，A级证据），并明确要求应避免院内溶栓治疗的延误，规定患者从到达医院至给予rtPA的给药时间应在60min内。尽管欧美国家的食品药品监督管理局目前都没有批准卒中发病3.0~4.5h的溶栓治疗，但卒中指南均推荐了其治疗（I类推荐，B级证据）。2015年6月，AHA／ASA对于2013年《美国急性缺血性卒中早期治疗指南》有关血管内介入治疗的推荐意见进行了更新。根据一些新的临床试验结果，对静脉溶栓无反应的大动脉闭塞患者或者无指证静脉溶栓治疗的特定患者，AHA／ASA推荐在卒中发病6h以内进行血管介入治疗（I类推荐，Ａ级证据）。

3溶栓治疗：风险与合并症

溶栓治疗的主要风险是合并症状性脑出血。溶栓治疗距离发病的时间延长，无疑是溶栓治疗急性缺血性卒中合并症状脑出血最主要的一个危险因素。溶栓药剂量增大随可以提高血管再通率，但剂量过高可增加脑出血风险。在溶栓治疗距发病的时间和溶栓药物剂量不变的情况下，溶栓治疗合并症状性脑出血最重要的危险因素，是溶栓治疗前脑部CT已显示早期脑梗死大面积低密度改变（>1/3大脑中动脉分布区）和基线卒中病情程度严重{美国国立卫生研究卒中量表（NIHSS）评分>20分}。其他溶栓治疗合并症状性出血的独立危险因素，还包括高龄、高血糖、高血压史、糖尿病史、心房颤动等，患者年龄每增加23岁（95%CI为17~79岁），血糖每增加7mmol/L（95%CI为5~147mmol/L），NIHSS每增加9分95%CI为7~12岁），其症状性脑出血的比值比（OR）值为2。同时，未控制的高血压史溶栓治疗合并症状性脑出血最重要的一个独立危险因素。溶栓治疗前、溶栓治疗过程中及溶栓治疗后，对患者高血压的管理均特别重要。

中国神经时讯整理  来源：天坛国际脑血管病会议