关注丨颈动脉狭窄的综合治疗策略

卒中是严重影响我国国民健康的一类脑血管疾病。其中有20％-30％的卒中是由颅外段颈动脉狭窄引起的，因此对颈动脉狭窄采取必要的治疗措施，降低患者的卒中风险，能够有效地提高患者的生活质量和预后，减少卒中可能引起的社会经济负担。本文将讨论目前针对颈动脉狭窄的综合治疗策略。

一、 药物治疗

颈动脉狭窄的绝大部分原因是颈动脉粥样硬化引起动脉管腔进行性狭窄。因此颈动脉狭窄作为全身动脉粥样硬化疾病的一部分，我们不仅要控制颈动脉狭窄的相关风险，还要注意控制全身动脉粥样硬化的危险因素。通过药物治疗、生活习惯改变等方法可以控制颈动脉狭窄患者 的相关危险因素，延缓动脉硬化病变的进展，降低患者的心脑血管事件发生风险。无论是否存在颈动脉狭窄的相关症状，药物治疗都是核心的治疗手段之一。

随着药物的研发和对疾病认知水平的提高，颈动脉狭窄的最佳药物治疗（best medical therapy，BMT）在不断地发展和完善。从最初的抗血小板治疗到目前多因素控制的综合治疗方案，BMT在降低颈动脉狭窄患者卒中风险方面取得了明显进步。在著名的ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）试验中，由于试验时间跨度较长以及BMT概念的发展，入组患者的血压控制变得更为积极，他汀类药物使用率也从最初的10％提高至80％，而这些BMT治疗方案的改变可能降低了大约33％的5年卒中风险。对于有TIA症状的颈动脉狭窄患者，应用他汀类药物能够明显降低短期卒中风险，为进一步的手术治疗降低风险。

    经过长期的发展，目前最佳药物治疗主要包括以下五个方面：

1

抗血小板治疗：对于无症状的颈动脉狭窄患者，推荐应用一种抗血小板药物治疗，一般应用阿司匹林，常规剂量为每天100mg。对于出现小卒中或TIA的颈动脉狭窄患者，在症状发生后的24小时内应用双抗治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷。双抗治疗可应用至决定行颈动脉内膜剥脱术前，或在超过3个月后改用单一的阿司匹林抗血小板治疗。

2

控制血压：非糖尿病的颈动脉狭窄患者可将收缩压控制在140mmHg以下，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，收缩压建议控制在130mmHg以下。

3

 降血脂：首选他汀类药物，它不仅能够降低低密度脂蛋白（LDL）水平，还能稳定颈动脉斑块，延缓粥样硬化斑块进展，降低卒中风险。降脂治疗的LDL目标值为小于100mg/dL，若是极高危患者，建议将LDL降至70mg/dL以下。

4

控制血糖：对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，良好的血糖控制非常重要，主要包括饮食控制、口服降糖药物、胰岛素治疗等。

5

改善生活习惯：包括戒烟、控制体重、适宜的锻炼、健康饮食等方面。

二、有症状颈动脉狭窄的治疗策略

早期的NASCET研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trilal）和ECST研究（European Carotid Surgery Trial）都明确了颈动脉内膜剥脱术的有效性和安全性。对于有相应症状的中重度颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜剥脱术可以有效降低患者的卒中发生风险。而后来的SAPPHIRE研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）和CREST研究（Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial）结果表明，对于有相应症状的中重度颈动脉狭窄患者，应用保护装置的颈动脉支架植入术在患者预后方面不劣于颈动脉内膜剥脱术。

    因此目前对于有相应症状的颈动脉狭窄患者，其治疗策略是在最佳药物治疗的基础上，根据颈动脉狭窄程度和患者的风险评估来选择合适的治疗方法。对于颈动脉狭窄程度小于50％的患者，推荐最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、降脂治疗、控制血压、控制血糖、改善生活习惯等；对于这些患者，不推荐行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。对于颈动脉狭窄程度在50％-69％的患者，需要根据其相关危险因素评估卒中风险，主要的高卒中风险因素包括年龄大于75岁、男性、3个月内的卒中史、同侧半球的定位症状、颅内段狭窄、脑白质疏松等。对于存在这些高危因素的患者，推荐行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入治疗，而那些低卒中风险的患者，可考虑采用最佳药物治疗方案并注意随访观察。对于颈动脉狭窄程度在70％以上的患者，推荐尽快行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。至于选择哪种手术方法，目前仍有争议，一般认为颈动脉支架植入术适用于内膜剥脱手术风险较高的患者，尤其是具有对侧颈动脉闭塞、颈动脉术后再狭窄、严重心脏疾病、严重肺疾病等高危因素的患者，而对于具有年龄大于75岁、2周内的颈动脉相关症状病史、主动脉弓严重钙化或扭曲、病变处高度钙化等因素的患者，颈动脉内膜剥脱术可能更为适合。医

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三、无症状颈动脉狭窄的治疗策略

医学

对无症状颈动脉狭窄的治疗策略目前仍有较大争议。早期的ACST研究虽然明确了颈动脉内膜剥脱术在治疗中重度无症状颈动脉狭窄患者方面的有效性和安全性，但是药物治疗方案在早期研究中并不完善。ACST研究本身也证实了随着血压控制的更加严格以及他汀类药物的普遍应用，无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险有所降低。另一方面，早期的ACST研究中无症状颈动脉狭窄患者的年卒中为2.2％，随着最佳药物治疗的发展，近些年的研究中无症状颈动脉狭窄患者的年卒中已经达到0.5％左右。因此虽然美国心脏协会的相关指南推荐狭窄程度大于70％的无症状颈动脉狭窄患者可以接受手术治疗，但是也要综合考虑患者的一般情况、危险因素、预期寿命以及可能的手术风险和获益，只有围手术期风险较低，患者才可能从手术治疗中获益。

因此对于无症状颈动脉狭窄患者，由于目前缺乏最新的关于药物治疗与手术治疗效果对比的循证医学证据，因此在充分药物治疗的基础上，需结合患者的综合情况来评估是否需要手术治疗。结合指南来看，对于颈动脉狭窄程度小于70％的患者，推荐最佳药物治疗方案。对于颈动脉狭窄程度大于70％的患者，需要评估患者手术风险，如果患者高龄（＞80岁）或存在明显的心肺疾病，一般认为其手术风险较大，不建议手术治疗，推荐最佳药物治疗方案并进行观察随访。反之低手术风险的患者可以考虑行颈动脉内膜剥脱术，而颈动脉支架植入术可能仅适用于部分高度选择的患者。

综上所述，治疗颈动脉狭窄需要综合性的治疗策略。在面对颈动脉狭窄患者时，不仅要根据患者颈动脉病变的特点，还需要考虑患者的综合情况，权衡相关的治疗风险和获益，制定有益于患者的治疗方案。

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中国神经时讯整理 来源：365医学网