糖皮质激素的减量方法

糖皮质激素类药物常用的有甲强龙针剂、片剂（美卓乐），地塞米松针剂、片剂，强的松片、强的松龙片等。糖皮质激素在风湿免疫肾病科应用比较广泛，其疗效明显，副作用也比较多，大多数情况不能突然停药。我经常会被问到糖皮质激素该如何减量，下面仅就这个问题，谈一下自己的看法：浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科黄继勇

1 对疾病的总体判断。急性病，病程短的，有自限性的，小于5天的激素就能将疾病治愈或渡过急性期的，这时可以考虑立即停药。如果原发病是反复发作的慢性病，或五天的激素并不能将原发病达到临床治愈，此时不能立即停药。比如说突发的药物过敏，急性期很短，此时停用引起过敏的药物后加用激素，急性症状会很快控制，那么症状基本控制后就可以停用激素，续贯其他疗法。慢性病如狼疮，病因不清，激素仅仅是对症治疗，需要长期抗炎，所以激素不能骤停。

2 适应性减量 原发病已经达到临床治愈，化验指标正常，这时因为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴已经受到抑制，此时突然停药，机体会引起较大变化，机体可能不能适应这种变化而出现问题，比如“戒断综合征”。此时缓慢减量是为了恢复机体的适应性，缓慢是为了给机体赢得适应的时间，如果适应成功那么减量成功。这个适应时间一般为3～7天，所以可以每3～7天减量一次，直到停药。如果机体不能恢复自身分泌激素的功能，那么这颗激素就不能撤减，此时用激素跟原发病已没有多大的关系，已经称为一种“替代”疗法。

3治疗性减量 原发病还没有完全控制，这时我的经验是以60％为基准，比如血沉治疗前为100mm/h，那么治疗达到40mm/h时就可以考虑减量，依次类推，再下降60％，再减。激素冲击治疗，也应该按这个方法，并不是所有的冲击都是直接由0.5~1g减为40~80mg的维持剂量。如果冲击3~5天后，炎症指标没有有效改善，或临床医生还准备再冲击，此时应进行过渡性治疗，500*3d→200*2~3d→80mg。道理很简单，机体喜欢平稳，过渡波动本身就是一种损伤。二次冲击实际上是一种亡羊补牢。如果有把握冲击一次就成功，或疾病已度过急性期迅速缓解，可以直接减到足量维持。

4 注意延迟效应。比如用激素达到临床指标阴性，此时激素用量可能就已经超了，因为机体对药物的反应有一个延迟过程，所以我定位为60％，而不是等到100％。

5 学会坚持和适可而止。比如蛋白尿，激素足量治疗4周无效，可以延长到8周，再没效延长到12周，可能因为坚持而收效。但如果12周还是无效，就要适可而止。激素是抗炎的，已产生的炎症介质可能存在1~3个月，所以3个月内有抗炎指征。3个月后激素还未见效，那么这种蛋白尿就不是抗炎能解决的了，不要再强用激素。（慢作用药观察周期一般为1~3个月，所以，评价慢作用药有没有效，最长可以观察3个周期即3~9个月）

6每次减量。治疗性减量，减掉的剂量一般为先前剂量的5～10％，适应性减量可以为25％，不建议超过50％。

7最小维持剂量。有些患者有个最小维持量，激素到了一定的程度就减不下来，稍减一点就发热、关节痛、血小板下降等。此时分两种情况：1）减量后症状在一周后缓解，说明减量成功，但减的量太多。可以试着减更少的量（每天减1/4片或更少，或采用隔日服，或隔日减1/4片等）；2）减量后症状一周后不缓解还继续加重，说明原发病没有控制好，减量不成功。此时如果原发病重新活动激素可能要加倍后然后再慢慢减。碰到这种情况，加其它手段，只要有一线希望，激素就要想办法减。

8维持时间。维持治疗时（原发病稳定或相对稳定）激素改变的时间以月计，一般1～3个月改变一次。

9长期治疗。1）激素依赖，替代治疗，为的是维持生理需要量；2）激素有效，其它手段效不佳需要长期维持治疗，激素已达到最小维持剂量；这两种情况激素都减不下来。

10中医中药。有些人对有些药没效，多数存在对药物的“抵抗”，或者是本身体质太弱。药物都是通过自身起作用的，自己太弱了，用再好的药也没效。激素副作用多，也是因为他是外来的，不是人体通过自己的调节自己分泌的。用中药，以扶正为主，免疫抑制，西药够多了。

以上是我自己应用糖皮质激素的几点经验，临床千变万化，应具体情况具体分析。具体的数字没有经过统计学研究，也没有循证学依据，如有不同建议，希望回帖交流。

2011.8.23  再谈激素应用指征

1 我一直强调急性指标，如CRP、铁蛋白、血气分析等反映即时相的指标，没有这些急性指标，我们就不要首先考虑激素，包括生物制剂。血沉高我一般都把它归到慢性指标中，慢性指标高，就要用慢作用药。减量时也要重视急性指标，急性指标正常了就要考虑减。治疗过程中本来就有个延迟效应，如果等慢性指标都正常了，大部分时候激素都过量了。

2 感染导致CRP升高，导致免疫炎症反应 ，对机体造成影响，特别是有重要脏器受累，出现功能异常时，可以用激素，用的好，不但不会让感染扩散，还会相得益彰。不过临床就是临床，有些时候我就是告诉你了，你还是把握不了，这也就是为什么专家的经验在循证学里被列为第五类证据，但临床中却不能被一类证据取代。

3不要死认激素。很多疾病，特别是慢性病单用激素往往不解决问题，所以经常是激素减下来，毛病就又发了，这时候很多人会把激素加回去，其它手段没有，还是激素，这样不行。在你最初用激素的时候如果没有考虑将来减量的问题，我劝你不要用。凡事预则立，不预则废。如果你被用激素了，你要问问医生，如果激素减不下来怎么办？激素更多的时候是用来救急的。

4激素是没有办法的办法。