二甲双胍，相信临床上很多医生都比较熟悉。作为一款具有良好降糖效果及心血管保护等作用的“明星药”，目前已被国内外多个指南推荐为2型糖尿病（T2DM）控制高血糖的基础治疗药物。
近年来，二甲双胍相关的基础和临床研究均取得了若干新进展，新型降糖药物与二甲双胍联合使用的临床证据日益丰富。本文依据最新发布的《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》，整理出了七条主要的推荐意见，包括二甲双胍的最佳剂量是多少？孕妇、肾功能不全者能不能用药？二甲双胍的安全性以及对心血管系统的影响如何等等，以供学
习。
二甲双胍临床应用主要推荐意见
二甲双胍的使用时机
· 二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在糖尿病治疗方案中。
· 因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA和SGLT2治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。
· 二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。
二甲双胍的作用机制是？
二甲双胍的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收、促进葡萄糖向肠道排泄。
二甲双胍的最佳剂量是多少？
· 二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应，若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。
· 二甲双胍单药治疗可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%-1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。
· 在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）治疗，可更有效地改善长期血糖控制。
· 二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。
孕妇、肾功能不全者能否用药？
· 我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍。
· 在哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用。
· 二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者。
· 老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。
· 二甲双胍在eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者中禁用。
· 二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。
· 二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。
· 我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。
· 患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48小时且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。
二甲双胍的安全性如何？
· 二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。
· 二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。
· 二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。
· 长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平，并适当补充维生素B12。
对心血管系统的影响？
· 二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。
· 2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或骨脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。
对糖尿病的预防作用
二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。不过，目前我国尚未批准二甲双胍用于预防糖尿病。
小结
二甲双胍具有良好的降糖作用和潜在的心血管保护作用，长期使用安全性良好。若无禁忌证和不耐受，且无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍仍应作为新诊断T2DM患者控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药，并贯穿于糖尿病治疗的全程。
由中国继续医学教育网编辑整理
参考文献：
《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组.二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J].中华内科杂志,2023,62(6):619-630.
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