2018 血栓管理论坛 | 聚焦患者 优化血栓性疾病抗凝策略

图 1： 2018 血栓管理论坛会议现场

会议期间，大会主席——英国伦敦大学学院 Ajay K Kakkar 教授、北京大学第一医院霍勇教授分别接受丁香园的采访，剖析了国内外血栓性疾病抗凝治疗现状，及新型口服抗凝药在各血栓性疾病中的应用前景。

图2：霍勇教授、Ajay K Kakkar教授

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中国房颤抗凝率低，抗凝剂量不足使房颤患者面临较高的卒中风险

霍勇教授指出，相比欧美发达国家，我国房颤患者的抗凝管理还处于非常初级的起步阶段。我国是卒中的第一大国；而房颤所致的卒中，多为大卒中、致死性卒中。房颤患病人数随着年龄的增加而增加，预计 2050 年中国大于 60 岁的房颤患者将达到 830 万，远远高于美国等发达国家。

虽然，国内外指南始终强调，预防脑卒中和血栓栓塞是房颤患者抗凝治疗的主要目标，抗凝应贯穿房颤治疗的全程。但登记注册研究提示，我国房颤患者抗凝率较低、不足 10%，远远低于欧美国家近 60% 的房颤抗凝率；此外，房颤治疗不规范，尤其是抗凝剂量不足，使房颤患者面临很高的脑卒中风险。因此，我们需要清醒地认识到，持续关注我国房颤规范化抗凝治疗及整体管理非常重要。

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应把 NOACs 的规范化使用纳入房颤中心管理体系，这将有利于改善房颤患者依从性

霍勇教授指出，与传统抗凝药（尤其是华法林）相比，新型口服抗凝药（包括利伐沙班等）在预防卒中、降低死亡率、减少出血等方面更有效、更安全，且使用更方便；已成为提高房颤抗凝率、改善房颤预后的重要手段。房颤患者的抗凝治疗，不仅需要很好的运用这些新药；更重要的是，把新药纳入有效的管理体系中，规范患者的合理用药，使患者得到更好的治疗。目前，中华医学会心电起搏分会、中国心血管健康联盟正在全国范围内，大力推进房颤中心的建设，旨在将房颤治疗的技术和药物纳入到一个完整的管理体系中，从预防到治疗、再到二级预防，形成一个全程的管理模式。这种模式将有助于改善房颤患者的依从性，提升治疗效果，从而提高患者的远期预后。

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NOACs 为房颤合并 PCI 提供了优化的抗栓治疗方案，开辟了新的治疗模式

急性冠状动脉综合征 (ACS)、与行冠状动脉介入（PCI）手术的患者存在一定的房颤发生率。霍勇教授指出，ACS 患者需长期使用双联抗血小板药物，房颤的患者需要进行抗凝治疗。ACS 合并房颤的患者如果使用「三联」，即双联抗血小板药+抗凝药，将增加出血发生率；尤其不适用于有中、高危出血风险的患者。

图3：霍勇教授接受丁香园采访

新型口服抗凝药的出现开辟了新的治疗模式，有助于进一步优化房颤合并 ACS 或 PCI 术后的抗栓治疗方案。PIONEER 研究数据显示，利伐沙班+一个抗血小板药物的治疗方案的安全性显著优于华法林+两个抗血小板药物的「三联」治疗方案；利伐沙班+两个抗血小板药物的新「三联」治疗方案，也比传统「三联」方案的治疗更安全。目前欧洲和中国指南已开始推荐利伐沙班+一个抗血小板药物的双联治疗方案用于房颤合并 PCI 的患者。

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利伐沙班有效改善稳定性冠心病及外周动脉疾病的预后，具有良好的临床获益

霍勇教授指出，血栓是导致动脉粥样硬化、心肌梗死、脑卒中、ACS 患者发生致死事件的主要原因。如果能在血栓早期进行治疗与预防，不仅可以减少致死事件的发生，还能更好地改善患者的预后。

既往临床认为抗凝药物对动脉血栓无效，因此大部分动脉血栓仅使用抗血小板药物治疗。COMPASS 研究是一项针对稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者（包括冠心病和外周动脉疾病）的临床研究，该研究对入组患者使用不同的长期治疗方案并进行疗效的比较。研究数据显示，与阿司匹林单药治疗相比，小剂量利伐沙班+阿司匹林治疗可有效改善心血管疾病患者的预后，不增加致死性出血和症状性关键器官出血，降低全因死亡率，具有良好的临床净获益。针对急性冠状动脉综合征的 ATLAS ACS 研究数据也显示，小剂量的利伐沙班+急性期的双联抗血小板药物的治疗方案可降低患者心血管死亡、心肌梗死或卒中风险。

以上临床数据都说明，抗血小板药物+新型口服抗凝药可以有效改善动脉血栓患者的预后。故，利伐沙班+阿司匹林的联合治疗可能将很快成为冠心病和外周动脉疾病动脉病变患者的常规治疗方案，这对防治动脉粥样硬化性疾病的血栓事件具有里程碑式的重要意义。

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DVT/PE 应抗凝至少 3 个月，应根据患者特征选择继续延长抗凝的时长

Ajay K Kakkar 教授指出，抗凝是治疗血栓性疾病的基石，可以有效地治疗和预防深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），降低血栓复发风险和死亡率。DVT 或 PE 的抗凝疗程是一个亟需临床医生关注的问题。抗凝疗程不足三个月时，DVT 或 PE 患者仍处于较高血栓复发风险下。因此，指南推荐所有 DVT 或 PE 患者的抗凝疗程应至少 3 个月；并根据患者特征，如无明显诱因、肿瘤相关的 DVT 或 PE，有 VTE 既往史，以及相关生物标志物（如 D-二聚体水平），进行 3 个月、6 个月延长抗凝或终身抗凝。

图4：Ajay K Kakkar 教授接受丁香园采访

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NOACs 已被指南推荐用于治疗肿瘤相关血栓，在提高依从性同时改善患者预后

Ajay K Kakkar 教授指出，肿瘤患者因自身的高凝状态、异常表达的免疫反应、放化疗对血管内皮的损伤等，静脉血栓的发生率和复发率都很高。虽然目前临床常规使用 LMWH 治疗肿瘤相关血栓，但 LMWH 需要每日注射、影响了患者长期甚至终身抗凝治疗的依从性，从而导致血栓复发，预后不佳。Select-d 等临床研究提示，相比 LMWH，新型口服抗凝药（如利伐沙班），可降低肿瘤患者的症状性静脉血栓栓塞症的复发风险；同时，不需注射，显著提高患者的依从性。基于此，2018 年 ISTH SSC 指导意见推荐新型口服抗凝药用于治疗肿瘤相关血栓。此外，我们在研究中也观察到新型口服抗凝药用于消化道肿瘤患者，表现出增加消化道出血的趋势。因此，对于有高出血风险的肿瘤患者，尤其是消化道肿瘤患者，应权衡获益和出血风险选择抗凝药物。

小 结

霍勇教授和 Ajay K Kakkar 教授均表示，NOACs 凭借其无需频繁监测凝血指标、较高的安全性与有效性等优势，已成为抗凝治疗的重要手段，被广泛用于多种血栓性疾病，为临床提供了更好的选择。随着 NOACs 证据的不断完善和积累，终将取代传统抗凝药物，为患者带来更多获益。

编辑：孔宇森