各位朋友大家好，我是肖飞，非常高兴今天跟大家讨论这样一个话题：与疾病更好地共生存。
2007年，我和我的老师吴孟超教授首次提出了要与疾病共生存。我们为什么要与疾病共生存呢？人类经过700万年的进化，有历史记载的大约有几千年的历史，在记载的这些历史中间，我们经历了无数次的瘟疫以及疾病的打击。最早在1910年以前，人类的寿命只有40多岁；在新中国成立以前，中国人的平均寿命只有35岁、36岁；但是今天，上海居民的寿命已经达到了80多岁，日本已经达到了87岁，这里说的是女性。放眼整个中国，现在老百姓的寿命已经达到了70岁，这是一个巨大的进步！但是人类的一个终极目标是想消灭疾病，这很难。经过几千年的努力，我们只消灭了一个疾病——天花，而很多疾病在我们想消灭它们的时候，不但没有实现这个目标，实际上我们还损伤了自己的健康，很多的治疗是有强烈副作用、不良反应的。所以在无奈的情况下，我们提出了要与疾病共生存，实际上这是一个非常明智的选择。
怎样看待与疾病共生存这个概念？特别是，在真实世界我们怎么实现呢？
（图1：健康的马尔可夫模型）
如果我们把人分成4类（图1），就可以把全世界的人包括在内了：①健康人——没有疾病的状态，很快乐，也可以去工作，为社会做贡献，这就是一个健康的人。关于健康，我们最早的一个朴素观念就是没有疾病。可是，人类在走向衰老的过程中，比如到了60岁以上，至少会有两到三种疾病，到了65岁、70岁以上，可能有三到四种疾病。所以，所谓无病的状态，只在某一个时间段可能实现，但是随着衰老的过程，实际上没有办法避免疾病和我们一起共生存的状态。
②风险人群——虽然看起来健康、没有疾病，但并不代表身体里所有器官的功能指标正常，比如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸，此时虽没有出现器官的损害和明显的临床症状，但已经处于亚健康状态，也就是风险人群。这个时候该怎么办？我们需要改变生活方式，或者用一些比较安全的药物，降血脂、降血压。最好的方式是通过生活方式的改善，比如锻炼、健康饮食、心情的愉快，祛除这些风险因素，防止器官损害，避免出现临床症状、出现功能不全。
③病人——当风险因素不断累积，最后造成了器官的损害。比如高血糖，长时间的高血糖造成了糖尿病，导致肾脏损害、心血管损害、全身多器官损害，此时就成为了病人。高血压，也可以造成高血压心脏病、高血压脑病、高血压肾病。高尿酸，当出现了关节的肿痛，就变成了痛风。高血脂也是如此，当出现了动脉粥样硬化、动脉狭窄，造成心绞痛、心肌梗死的出现，这就进入了疾病状态。
④康复——病人寻求专业医生的治疗，控制症状的同时，祛除风险因素，保护重要器官，让器官的功能恢复。功能恢复并不代表我们整个的生活和工作能力能恢复，怎么办？病人已经可以离开医院了，器官的症状已经控制了，器官的损害已经降到最低了，出院了以后需要恢复功能，这时候就是康复。当康复让病人恢复了社会功能和工作的能力，这个时候就回到了健康。
在这个大循环中，全世界70亿人全部都可以囊括在内，每一个人都可以在其中找到定位，看自己是属于健康、亚健康，还是病人、康复状态。
如果是慢性病病人，该怎样在没有办法治愈疾病的状态下，跟疾病更好地共生存呢？
（图2）
2007年，我和我的老师吴孟超院士，还有我的师兄沈锋院长一起写了一篇文章《与疾病共生存》（图2）。当时我们提出这个理念的时候是一种追求，实际上也面临着挑战，以及希望。我们回顾了人类4000多年的历史，确实有非常大的飞跃，这要感谢医学科学的进步，也要感谢所有科学家们对疾病的重新认识。人类这么努力，只消灭了一个疾病——天花，是用疫苗的方式消灭了这个疾病。现在天花病毒只存放在两个实验室，一个是亚特兰大的美国疾病控制中心，还有一个是俄罗斯原来克格勃的一个生物毒实验室。我们消灭了一种疾病，但是自从1980年WTO宣布消灭了这种疾病以后，又出现了多种新的疾病！以传染病为例，出现了艾滋病、出现了埃博拉病毒、出现了SARS、出现了MERS，最近还出现了SARS-CoV-2（新冠病毒）。人类消灭疾病只消灭了一个，但是大量新的疾病出现了，怎么办？甚至今天的新冠病毒，我们可能也没有办法消灭它，要学会跟它共生存了。
什么是疾病？疾病的本质是什么？首先看健康的定义，从医学的角度来说，健康就是机体的各个器官都行使应有功能，正常地代谢，清除残留的垃圾，同时会有损伤，在损伤的过程中进行修复，互相协调，保持内环境的稳定，同时又可以适应外环境的变化，这就是一个健康的机体。
那疾病呢？就是内部和外部因素的作用下，我们的组织和器官功能受到损害，内环境的稳定、平衡被打破了，出现了功能的障碍、临床的症状和生活质量的下降，甚至最后走向死亡。疾病一定是有原因的，无论内因还是外因。比如基因的原因，机体内部出现了癌症，或者炎症，此时损伤没法修复了，垃圾没法清除了，这是内因。外因是天气的变化、传染病的出现，使得我们的组织和器官受到了损伤，功能受到破坏，内环境失衡，机体没有办法适应外部环境，内部环境又出现了紊乱，出现了一系列功能障碍，表现出了临床症状，整个的生活质量完全下降了。
一般的诊断规律是先看症状，把症状对准部位，再对准器官，再对准组织，再看我们的细胞出现了什么变化，现在的分子生物学已经进入了信号传导，就是哪个分子通路出问题了，这是现在治疗肿瘤的精准治疗的一个思路。还有基因，哪个基因被上调了、下调了或者出现了一些差错。诊断完成以后，还要给疾病进行评估，就是要看轻、中、重还是处于缓解状态。根据这种病情的评估，医生会根据疾病的诊断和机理，进行对症和针对机理的治疗。
治疗是祛除危险因素，控制发病和损害的过程。很多风险因素是可以祛除的，比如新冠病毒，我们可以通过隔离、保持社交距离、防护自己，让病毒不要进入我们的体内。但是已经进入了怎么办？我们要控制疾病发展的过程，争取能消灭它，消灭不了就要把损害降到最低，改善症状，让机体能恢复、修复，最后让内环境重新平衡，这就是治疗的目的。所以，治疗目的就是在药物的辅助，治疗手段的辅助下，让机体恢复到一个新的平衡。康复就是恢复我们的生活能力和社会功能，也就是可以工作，可以正常生活。
慢性病病人已经由风险因素导致了身体系统的紊乱，不管是基因的家庭遗传因素，还是外界的因素，还是现在科学还没有办法解释的因素，导致了免疫系统的差错和紊乱、失衡，把自己的器官当作敌人，这就变成了自身免疫性疾病——当破坏以关节为主就是类风湿关节炎；破坏到皮肤和结缔组织，以及肾脏、心脏，可能就表现出狼疮；如果破坏到脊柱和骶髂关节，出现大量的炎症，就是强直性脊柱炎。
这一系列系统的破坏和紊乱、失衡，造成了器官的功能损害和失功能，出现了疾病。此时需要的是治疗，而治疗要寻求科学的治疗，也就是找正规训练的专科医生，比如风湿科医生去合理地治疗。要相信医生，把疾病托付给医生，医生根据他们不断更新的知识，会给你找出最好的治疗方案，根据你的诊断和病情的阶段，也就病情的评估-轻、中、重，选择最佳的方案。
我们都希望有神药，但是迄今为止，慢性疾病还没有神奇的子弹，只有神奇的方案，而这个方案是根据病情的变化而变化的。还有，需要良好的生活方式配合医生的治疗。良好的生活方式包括什么？以类风湿关节炎患者为例，你肯定要戒烟，因为香烟是类风湿关节炎的一个风险因素——吸烟和不吸烟的去比较，香烟增加了2~3倍的风险，所以要戒烟；可以少量喝一点酒，有循证医学证据证明，少量喝点酒精含量非常低的酒，如红酒，对一部分类风湿关节炎患者是有益处的。良好的生活方式还有锻炼，我们需要运动、锻炼，不管是负重的、还是非负重的锻炼，同时要保护好我们的关节。在关节症状还在的时候，可以做非负重的锻炼，包括肌肉的等长收缩，其他未受累关节可以进行肌肉力量训练。还有健康饮食，我们需要高纤维、低热量的饮食，不要进食太多的脂肪，不要进食太多的刺激性食物。还要有良好的心态。
最最重要的是，要把疾病交给自己来把握，同时跟医生互动，这就是疾病的科学管理。所以病人要成为自己最好的医生和医生的助手，跟医生成为好的伙伴。
让我们一起回顾一下医生看病的模式和情景：当你走进诊所的时候，医生一般是这么问你的，“好点吗？”你会回答，“医生，上一次在你给我看病以后，我吃了你给我配的药，我现在好多了。”医生常常说，“那好，继续用吧。”给你开好处方，做好检查，你就走了。如果你说，“医生，我还是痛，我还是不好。”这时候医生可能说，“那我再给你加个药吧。”如果医生看到你的化验单，结果肝功能损害了，这时候医生说，“把药给你换掉吧。”这就是上台阶、下台阶。如果你的病情加重了，医生往往给你加药；如果是变好了就给你减药；如果是你一直还不错，那可能就维持当前治疗；如果你出现不良反应，就给你换药。这个思路是普遍的，所有的慢性病几乎都离不开这样的思路。但医生要依靠什么来判断呢？靠你的诊断，靠你的病情，靠你的实验室检查数据，靠他给你制定的用药方案来进行改动。
再回到门诊情景，你每次去看病的时候，可能会跟医生说我好点、坏点，这是一个非常模糊的、非定量的描述，是不尽准确的。现在利用移动信息技术，病人可以跟医生一起更准确地来表述病情，也就是使用现在的国际标准进行疾病评估，以此为基础就形成了疾病管理，这就要用到我们和医生一起建立的智能疾病管理系统（SSDM）。
（图3）
在SSDM病人终端-风湿中心（图3左），病人只需输入几个关键数据，医生制定的诊断、医生开具的处方，实验室检查，肝功能、肾功能、血常规，然后类风湿关节炎患者根据界面指引做28个关节的评估，如果是狼疮患者则做SLEDAI评估。那下一次你到门诊的时候，医生再问你“怎么样了”？你会说，“医生，上一次我来看病，我的DAS28评分是5.1分，经过你的方案治疗，现在变成了3.2分。”这意味着达标了，用数字来清楚表述了你的病情。如果你在家里都评估好了，带这些数据看门诊，就可以非常精确地对比前后病情变化。而医生能看你的一系列曲线的变化，他就可以根据你前后变化的趋势和变化的数值，给你做精准的方案调整。医生的终端上，病人每次输入数据，他都可以看到。所以，经过病人每个月对自己疾病的管理，在医生的指导下，病人在过去的几年里，从基线（就是你刚使用这个系统的时候）的达标率（达标就是DAS28分数小于3.2）只有28%，经过12个月的评估，提升到了67%！甚至，有些医生对自己的病人非常关心，指导很精准，达标率可以达到70%多甚至80%这个水平。
（图4）
我们总结了2015年、2016年、2017年、2018年甚至2019年、2020年前半年，新加入SSDM的病人达标率只有30%左右。经过重复评估和医患互动、医生的指导，达标率可以提高到60%多。（图4）
（图5）
这不奇怪。一篇发表在《自然》杂志的文章显示，在美国，生物制剂在做临床实验的时候，它的达标率都可以达到50%多，但是在真实世界，达标率、有效率只有25%（图5）。在美国、在欧洲都是这样。为什么？国外的医生也不知道病人的病情是什么样，离开门诊以后，这个病人就消失了，等病人下一次再回来，就是好点、坏点，实际上失去了调整方案的时间、窗口。
所以，达标率可以提升，但要基于病人自己对自己的管理，输入数据，从而医生能对病人精确地指导。
（图6）
SSDM现在融入了人工智能，把群体的数据和医生一起分析，就可以预测出来哪些病人使用哪些药，可能达标的概率，就像天气预报可以给出预测（图6）。医生针对你的情况，可以用概率最高，实现价值最好的那种方案去治疗。
（图7）
（图8）
同时，当你的实验室检查出现异常的时候，这个系统会报警（图7），随后医生会通过平台，找到出现不良反应的病人，然后迅速处理（图8），避免不良事件变成不可控的、严重的不良反应，造成器官、身体、甚至生命的损害。
（图9：MTX的联合用药进化风险演绎图）
同时大数据和人工智能又可以把不同的联合用药数据排列成不良反应谱（图9）。医生拿到这样的不良反应谱，就像字典一样可以看到什么样的方案最安全，什么样的方案对你的治疗能带来最大利益，走向了精准和智能。
（图10：5种药联合治疗不良事件撤药GPS：基于37,000余病人，30种方案组合，75条撤药途径的逆向演绎）
现在很多病人用四种、五种，甚至七种八种的联合用药，那么当出现不良反应的时候，先撤哪个药？怎样撤药？实际上根据人工智能的算法，就可以找出最佳的撤药路线图（图10）。当肝功能损害出现的时候，或者白细胞降低的时候，每种不良反应都能在这张撤药GPS路线图上找到最合理的路径，而这一系列的撤药途径，能给病人造创造最高价值。如果没有数据、没有算法是没有办法实现的，只有凭感觉，把最后加上去的药给撤下来。
（图11）
同时，有了SSDM以后，你不必要的时候不用去医院，医生在网上都可以解决。经计算，SSDM可以给病人节约6.6倍的费用（图11）。现在，已经有2万多个病人在网上得到了医生的咨询回答。一共有将近19万病人在使用SSDM系统，都得到了很好的病情控制、医生的服务。同时，病人也变成自己最好的医生、医生最好的助手、疾病的主人。
WHO在1947年定义了健康：没有疾病的痛苦，精神的愉快和有社会的价值。现在重新给“健康”定义了，就是没有病痛，精神的愉快和有社会的价值——没有病痛，不代表没有疾病，没有病痛是我们控制好了疾病，让疾病不产生病痛，然后恢复我们的社会功能，保持精神的愉快，这就是健康。回过头来再看，不管你是类风湿关节炎、狼疮，还是强直性脊柱炎、干燥综合征，一系列的自身免疫性疾病，以及糖尿病、高血压、痛风，一系列的慢性病，只要你和医生一起配合，管理好疾病，让疾病没有病痛，保持精神愉快，恢复社会价值，你就是健康人，你就可以获得健康。这就是“与疾病共生存”的一个核心价值所在。
大诗人和大哲学家歌德说过：了解是不够的，我们必须要去应用，有意愿也是不够的，我们必须行动。
“Knowing is not enough;
we must apply.
Willing is not enough;
we must do.”
—Goethe
所以，要想成为疾病的主人，要想和疾病更好地共生存，我们必须了解什么是健康，什么是疾病，什么是治疗，什么是康复？我们要了解这个大循环，掌握疾病发展的规律，管理好疾病，最后成为疾病的主人、医生的伙伴和医生最好的助手，一起把疾病控制好，让病人没有病痛、精神愉快、有社会价值，和疾病一起更好地共生存，最后把它带进坟墓。
我们每一个人都可以实现健康，我们每一个人都值得拥有健康，但是其基础就是要管理好自己的疾病，管理好健康，和医生一起配合，最后与疾病更好地共生存。我们的目标就是我们和它们一起走向坟墓，在这之前，我们可以和它更好地共生存，让它不是我们的敌人，成为我们的朋友。
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