产房、新生儿病房医院感染管理标准操作规程

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第1节.重点部位医院感染预防与控制

1、手术部位感染预防与控制标准操作规程

2、呼吸机相关性肺炎预防与控制标准操作规程

3、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

4、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

5、皮肤软组织感染预防与控制措施

6、下呼吸道感染预防与控制措施

第2节重点部门医院感染预防与控制

1、ICU建筑布局和设施管理

2、ICU的环境管理

3、ICU的人员管理

4、ICU物品清洁消毒标准操作规程

5、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

6、接台手术医院感染预防与控制标准操作规程

7、洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程

8、产房医院感染管理

9、无陪护新生儿病房医院感染管理

10、婴儿保温箱清洗消毒制标准操作规程

11、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

12、新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程

13、导管室医院感染管理

14、血液透析室(中心)建筑布局与设备设施管理

15、血液透析室(中心)人员管理

16、血液透析机维护与消毒标准操作规程

17、血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程

18、血液透析室(中心)水处理系统质量控制标准操作规程

19、内镜室医院感染管理

20、软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程

21、硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程

22、内镜清洗剂选择标准操作规程

23、口腔科清洗消毒间管理

24、牙科综合治疗椅医院感染管理

25、口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程

26、消毒供应中心(CSSD)管理

27、消毒供应中心(CSSD)建筑管理

28、消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理

29、消毒供应中心(CSSD)不同区域人员防护着装标准操作规程

30、消毒供应中心耗材管理

31、复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程

32、复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程

33、复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程

34、新启用器械清洗标准操作规程

35、生锈器械清洗标准操作规程

36、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程

37、超声清洗机使用标准操作规程

38、消毒供应中心清洗效果检测标准操作规程

39、清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程

40、复用手术器械包装标准操作规程

41、压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程

42、无菌物品储存与发放管理

43、无菌物品下送标准操作规程

44、物品灭菌失败召回标准操作规程

45、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程

46、环氧乙烷灭菌器操作规程

47、过氧化氢等离子体灭菌器操作规程

48、感染性疾病科医院感染管理

49、急诊科医院感染管理

50、织物清洗与消毒管理

51、中医医疗技术相关性感染预防与控制操作规程

52、超声诊疗技术感染预防与控制操作规程

第3节.医院感染预防与控制基本方法

1、《标准预防》

2、《呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略》

3、《感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则》

4、《安全注射》

5、接触隔离标准操作规程

6、飞沫隔离标准操作规程

7、空气隔离标准操作规程

8、医务人员手卫生基本原则

9、医务人员洗手标准操作规程

10、医务人员卫生手消毒标准操作规程

11、医务人员外科手消毒标准操作规程

12、手套使用标准操作规程

13、面部防护用品使用标准操作规程

14、隔离衣、防护服使用标准操作规程

第4节职业防护与生物安全

1、医务人员锐器伤防护标准操作规程

2、术中锐器伤防护标准操作规程

3、血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程

4、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程

5、实验室生物安全实施标准操作规程

6、实验室操作生物危害防护标准操作规程

7、实验室意外事件或事故处理标准操作规程

8、微生物实验室菌（毒）种生物安全管理

9、微生物标本运送标准操作规程

10、生物安全柜标准操作规程

第5节.临床微生物标本采集与运送

1、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程

2、痰标本采集与运送标准操作规程

3、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程

4、尿液标本采集和运送标准操作规程

第6节.抗菌药物临床应用管理

1、围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程

2、内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程

3、抗菌药物临床应用分级管理

4、抗菌药物临床应用监测标准操作规程

第7节.耐药菌监测、预防与控制

1、细菌耐药监测标准操作规程

2、多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程

3、艰难梭菌预防与控制标准操作规程

第8节.消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理

1、消毒药械管理

2、一次性使用医疗器械、器具管理

3、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

第9节.医院环境清洁、消毒与监测

1、环境微生物监测标准操作规程

2、手部微生物学监测标准操作规程

3、医疗用水微生物学监测标准操作规程

4、消毒液质量监测标准操作规程

5、环境清洁效果监测标准操作规程

6、医院空调系统管理与维护

7、医院空气净化消毒机使用标准操作规程

8、医院洁净系统医院感染管理

9、医院建筑修缮感染管理

10、环境清洁标准操作规程

11、环境消毒标准操作规程

第10节.医疗废弃物与污水管理

1、污水处理标准操作规程

2、医疗固体废物处理标准操作规程

第11节.医院感染病例监测指标

1、全院综合性监测标准操作规程

2、医院感染横断面监测标准操作规程

3、ICU医院感染监测标准操作规程

4、手术部位感染监测标准操作规程

第12节.医院感染暴发与处置

1、医院感染暴发报告标准操作规程

2、医院感染暴发确认标准操作规程

3、医院感染暴发处置标准操作规程

4、全院工作人员医院感染知识培训制度

5、工勤人员医院感染知识培训制度

6、新职工医院感染知识培训制度

7、医院感染管理委员会会议标准操作规程

第13节、医院感染各种流程汇总

1、医院感染确诊（疑似）暴发上报程序

2、医院院内感染暴发报告、处理流程

3、医院环境卫生学监测控制程序

4、多重耐药菌监测、报告、处置流程

5、多重耐药菌感染患者会诊流程

6、耐药菌监测与预警管理流程图

7、医院感染病例监测报告流程

8、医院感染病例实时监测流程图

9、查院内感染漏报流程

10、一次性使用医疗用品管理流程

11、特殊使用类抗菌药物管理应用流程

12、重症感染患者会诊流程

13、针刺伤补救措施流程

14、医疗废物管理工作流

15、仪器设备清洗、消毒流程

16、医疗器械用后清洗消毒流程

17、标本溢洒处理流程

18、感染性疾病医院感染管理流程

19、治疗室、注射室医院感染管理流程

20、针灸针用后处理流程

21、消毒供应中心医院感染管理流程

22、新生儿病房医院感染管理流程

23、手术部医院感染管理流程

24、重症监护病房医院感染管理流程

25、软式内镜附件的清洗与消毒流程

26、软式内镜的清洗与消毒流程

27、介入室铅衣清洁、消毒处理流程

28、消毒液配制流程图

29、织物清洗、消毒流程

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8.产房医院感染管理

（一）建筑布局 

1、设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。

2、分医疗区和辅助区：医疗区包括分娩室、临产室、无菌物品存放间；辅助区包括、洗手池、产妇接收区、清洗间、污物间、卫生间等。

3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。

（二）人员管理

1、医护人员、保洁人员上岗前应接受医院感染预防与控制基本知识培训。

2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。

3、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应做好个人防护。

4、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴医用外科口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套及帽子。

5、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。

（三）环境管理

1、保持空气清新，每日通风≥2次，每次≥30min，定时使用空气消毒机消毒。

2、每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

4、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒晾干备用。

（四）物品管理

1、产床上的所有织物均应一人一更换；被感染性疾病患者污染的织物应单独收集、标识明确。注意不应在产房内和走廊上清点脏的污染织物。

2、接触患者的所有诊疗物品均应一人一用一消毒或灭菌。

3、脐部护理使用的敷料及脐带包应无菌，并在有效期内使用。

4、备皮用具首选一次性用具，否则应采取有效的消毒处理方法。

5、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

（五））隔离管理

对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施并设置隔离标识，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品；分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内，专人密闭运送，进行无害化处理。

9.无陪护新生儿病房医院感染管理

（一）建筑布局

1、设置在相对独立的区域，与产房、母婴同室病房临近，周围环境安静、清洁。

2、区域划分合理，能做到洁、污分开，功能流程合理。

3、分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、感染病室、隔离病室和治疗室等；辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间、新生儿洗浴间等。

4、床位数满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积≥3m²，床间距≥1m。

5、每个房间内配备1套洗手设施；每个婴儿保温箱上配有一瓶快速手消毒凝胶。

（二）人员管理

1、根据床位设置配备足够数量的医生和护士，其中医生人数与床位数之比为0.3：1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上。

2、医护人员、保洁人员上岗前需接受医院感染相关预防与控制基本知识培训。

3、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时要求离岗或调岗。

4、非本室人员未经许可不得入室，所有人员入室前应做手卫生。

（三）环境管理

1、保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min，定时使用空气消毒机。

2、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等，每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、地面每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时及时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

4、窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

5、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒，晾干备用。

（四）物品管理

1、一次性湿化瓶每3天更换一次，、湿化液每日更换一次（无菌水）；吸痰瓶、吸痰管等均为一次性使用，用后按感染性废物处理。

2、每日湿式清洁恒温罩内外表面；特殊感染患儿(包括多重耐药菌)应擦拭消毒，每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒；婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒。

3、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、浴巾、浴垫等，应当一人一用一消毒。

4、患儿使用后的奶嘴、配奶用具、奶瓶（一次性使用后按感染性废物处理）选用压力蒸汽灭菌，盛放奶嘴的容器每日必须清洁消毒。

 5、被服、衣物等应保持清洁，首选压力灭菌，患儿出院后床单位要进行终末消毒。

（五）隔离措施

1、在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则，并严格执行《医务人员手卫生标准操作规程》、《隔离技术标准操作规程》以及《无菌操作技术标准操作规程》。

2、诊疗和护理操作时，要遵从先早产儿、后足月儿；先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。

3、对患有传播性疾病的新生儿应当采取相应隔离措施并作标识。

4、发现特殊或不明原因感染患儿，应单间隔离、专人护理，并采取相应消毒隔离措施。所用物品优先选择一次性物品；非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

（六）监测

每月开展必要的环境卫生学监测，发现医院感染病例应及时向感染管理部报告，并配合做好相关调查与感染控制工作。

10.婴儿保温箱清洗消毒制标准操作规程

（一）基本要求

1、应有1－2个备用保温箱用以周转消毒清洁。

2、婴儿保温箱使用后应终末消毒清洁，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐用药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。

3、报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后在进行处理。

4、婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对周围环境物体表面及地面进行清洁消毒。

5、消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。

6、婴儿保温箱湿化水应用灭菌注射水，每日更换并同时清理暖箱水槽。潮湿地区或季节（相对湿度55％－65％，早产儿婴儿保温箱60％－70％）时湿化槽内不可加水。

7、婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。

8、清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。备用状态下的保温箱有效期一周，使用前仅擦拭恒温罩内外表面。

9、使用中的婴儿保温箱应注明启用时间。

（二）终末或彻底清洁消毒流程

1、先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。

2、抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后再清洗、浸泡消毒。

3、取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。

4、取出婴儿床，清洗、消毒。

5、取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。

6、取出床搁板，清洗、消毒。

7、婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内与水箱一起清洗、消毒后冲净，晾干备用。

8、拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。

9、用毛刷或棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。

10、取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。

11、擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。

12、擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。

13、更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。

14、按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向，旋钮应紧锁。密封条四周应确保密封。

15、安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。

11.新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

（一）沐浴间（区）基本设施要求

1、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。

2、沐浴区与储存区应分区明确；应设有流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门具有良好的密封性。

3、应有空调等保温设施。

4、具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、抗湿罩袍或围裙等。

（二）沐浴基本管理要求

1、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。

2、工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得佩戴首饰、手表等物品。

3、每日沐浴前、后沐浴间（区）应开窗通风，保持室内空气清新、干燥。

4、病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾（洗澡毛巾和擦干毛巾）一垫（用于垫体重秤和沐浴垫）；盆裕应一人二巾一盆（或套一次性塑料袋）。

5、感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。

6、每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等，更换拆褓台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重秤等。

7、新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗后再压力蒸汽灭菌；新生儿衣被按照《医用织物清洗消毒标准操作规程》处理，早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌。

8、沐浴液等沐浴用品使用时瓶口避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。（选用带鸭嘴的沐浴用品）

9、治疗、护理用品如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。

（三）沐浴流程

1、关闭门窗，调节室内温度26－28℃。

2、做手卫生，穿抗湿罩袍或围裙。

3、调节水温，以手背或手腕部皮肤感觉不烫为度。

4、在拆褓台拆褓，查看新生儿皮肤及脐带情况，体重秤上铺放一次性防水垫巾，新生儿称重后，连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上。

（1）头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，先从眼睛（由内眦洗向外眦）－脸部－头发－擦干顺序。亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸0.9％生理盐水洗眼。

（2）身体沐浴顺序：颈部－胸部－腹部－上肢－腹股沟及外生殖器（女婴应从前向后洗）－翻身－下肢－后颈－背部－臀部。

（3）将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻粘干全身。

（4）脐带处消毒处理后，使用灭菌纱布覆盖，绷带包裹。

5、将婴儿衣被、毛巾、一次性垫巾等分别丢入指定容器，清洁双手后继续为下一个新生儿沐浴。

12.新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程

（一）工作人员管理

1、配奶间工作人员需经消毒技术培训，患有感染性相关疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

2、配奶间工作人员应有良好的生活习惯，配奶操作前应洗手。

（二）配奶用品管理

1、奶粉应保存在清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密封存放，开启后保存时间根据说明书要求。

2、取用奶粉的勺子应单独干燥存放，不得放置奶粉中。

3、配奶必须使用温开水进行配制。

4、配置后的奶粉保存条件及保存时间，应参照不同奶粉使用说明。

5、奶具使用后，统一回收清洗、消毒。特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须有专人专用专消毒，不得交叉使用。

6、奶具及配奶容器的消毒流程。

（1）工作人员洗手后，取下奶嘴，倒净剩余奶。

（2）在流动水下搓洗奶嘴、配奶容器、奶瓶（一次性使用后按感染性废物处理），必要时使用专用洗涤剂清洗。

（3）将清洗干净的奶嘴、配奶容器选择高压灭菌。

（4）将灭菌后的奶嘴，配奶容器及勺（单独包裹），存放在无菌柜内。

（5）灭菌后的奶嘴及配奶容器应在有效期内使用。

（三）配奶间环境管理

1、应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

2、应设置足够的清洗水槽及专用清洗用具，保持清洁，每日清洗消毒。

3、每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台；同时做好个人手卫生。

4、奶液每次现配现用，用后剩余奶液不储存、不作为她用，直接弃掉。

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