复旦大学附属华山医院 董强
董强教授
近日，2018国际卒中大会（ISC 2018）在美国洛杉矶召开。大会的重磅举措就是发布了AHA/ASA《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，新版指南包括急性缺血性卒中院前管理、紧急和急诊评估以及静脉和动脉内治疗、院内管理、早期二级预防等内容，有180项推荐，其中包含50项改写及61项新推荐。作为卒中二级预防的基石药物，指南对于他汀的推荐维持了近年AHA卒中指南及ACC/AHA血脂指南的理念，且又增加了院内起始他汀的一项推荐。本文基于新版指南，阐述他汀对于卒中二级预防的重要意义。
六项推荐，继续强化他汀二级预防基石地位
新版指南对他汀进行了六项推荐，其中包括一项新推荐（表）。指南继续强调已接受他汀治疗的患者，在卒中急性期应继续治疗。同时，作为AHA系列指南之一，新版指南对他汀二级预防的理念和地位与2013年ACC/AHA胆固醇指南及2014年卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南一脉相承，继续应用ASCVD（包括缺血性卒中在内的动脉粥样硬化性心血管疾病）的概念，强调年龄≤75岁临床确诊的ASCVD患者一线治疗应选择高强度他汀，除非患者存在禁忌证或可能的不良反应。此外，尽管证据不多，指南仍新增了在适合的患者中院内起始他汀治疗的推荐。
表 2018 AHA/ASA指南对他汀治疗的推荐
注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；A为最高水平证据；B-R为随机试验证据；C-EO为专家观点；C-LD为有限证据。
应用高强度他汀的益处：稳定甚至逆转斑块，大幅减少事件
对于ASCVD，大量证据已证实，长期他汀治疗能够稳定延缓颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块的进展，甚至逆转斑块。瑞舒伐他汀20 mg是2013年ACC/AHA指南推荐的高强度他汀之一。COSMOS研究采用血管内超声评价了瑞舒伐他汀2.5~20 mg治疗对日本冠心病和高胆固醇血症患者动脉粥样硬化斑块的影响，证实经瑞舒伐他汀长期治疗，斑块体积能够明显缩小。
刚刚在ISC 2018公布的REALM研究采用高分辨磁共振成像（HR-MRI）评价了瑞舒伐他汀治疗（前4周10 mg，之后根据LDL-C水平给予10~20 mg）后大脑中动脉（MCA）粥样硬化斑块的变化。随访6个月的结果表明，28.1%的患者斑块稳定，43.8%的患者斑块逆转，也即71.9%的患者颅内动脉粥样硬化斑块稳定或逆转。该研究的初步结果为他汀在颅内动脉粥样硬化中的获益提供了证据。
在2013年ACC/AHA胆固醇指南中，SAMMPRIS研究为缺血性卒中/TIA患者推荐强化他汀治疗提供了主要依据。该研究在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中证实，包括强化他汀（起始剂量为20 mg的瑞舒伐他汀，使LDL-C降至低于1.8 mmol/L）在内的积极药物治疗显著降低了主要终点事件发生率，第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C降至＜1.8 mmol/L的比例超过70%。
小结
指南对于高强度他汀的强力推荐基于充分的临床证据。无论是既往包括瑞舒伐他汀在内的积极药物治疗对于卒中二级预防的获益，还是最新发表的REALM研究中瑞舒伐他汀稳定甚至逆转颅内动脉粥样硬化斑块的证据，都使我们对他汀在缺血性卒中患者中的应用更为坚定。随着指南的不断更新和越来越多的证据积累，他汀在包括缺血性卒中在内的ASCVD防治中的基石地位愈加稳固。
专家简介
董强，教授、博士生导师，上海市领军人才。现任复旦大学附属华山医院神经内科主任、上海市神经系统疾病临床医学中心主任，上海市神经内科医疗质控中心主任。上海市医师协会神经内科医师分会会长、上海市医学会神经内科专委会名誉主委，中华医学会神经病学分会副主任委员、中华神经科杂志副主编，中国卒中学会副会长。
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