清 明
缅怀先烈
祭奠先人
踏青赏花
还有时间，就读读房颤在线
不知道大家发现没有，现在的老人越来越长寿了。过去说“人活70古来稀”，现在90也不稀奇，甚至70多岁都不算老了，以前就碰到过70多岁的老人乘公交奔波去照顾自己90多岁的老母亲。我们知道，心房颤动（房颤）是典型的老年病——年龄越大患病率越高。60岁以下人群房颤患病率近1%，85岁以上人群中则超过10%。
老年人患房颤发生血栓栓塞，特别是脑卒中的风险显著增加，有房颤的耄耋老人脑卒中发生风险超过20%。临床常用的房颤血栓栓塞风险评分CHA2DS2-VASc评分中，年龄65～74岁占1分，≧75岁占2分，也就是说，75岁或以上的老年人即便没有其他任何基础疾病，本身也是房颤血栓栓塞并发症的高危人群，按指南建议，推荐抗凝治疗。
但是，老年人肝肾功能下降，凝血功能也发生变化，本身也是出血高风险人群。临床常用的出血风险评分HAS-BLED评分中，年龄>65岁也占1分。并且由于各个脏器应对打击的能力下降，老年人一旦发生出血并发症死亡率更高。
这就两难了，老年房颤患者，特别是高龄老人究竟该不该抗凝呢？有人说怕脑梗了瘫在床上给儿女增加负担，也有人说怕抗凝出血了得不偿失，这两种想法都没错，都可以理解，因为抗凝与出血总是相伴而生的，老人与老人也不相同。临床亲历，有位平时由保姆悉心照顾可以外出散步的90多岁奶奶停了抗凝药2天就发生了上肢动脉栓塞，幸而及时手术，险些危及性命；另一位90多岁的爷爷，因为老年痴呆已经卧床鼻饲多年，不能交流活动，住院后用了一次抗凝药就发生了下消化道出血，折腾了一晚上。同样是“90后”房颤患者，差别也是很大的。
其实，对于这些耄耋老人，房颤到底要不要抗凝医生也会感到很困惑。因为临床决策常参照的指南和大型随机对照临床研究往往会把这些高龄老年患者排除在外。即便是观察性的研究，高龄老人在受试人群中所占比例也不高，多者不过10%。2015年欧洲心脏病学会（ESC）专门针对75岁以上的老年心血管疾病患者推出了抗栓专家共识。同年，我国也给出了自己的专家共识。只是专家共识，因为研究证据较少，没法写成指南。
对于年龄75岁或以上的老年房颤患者，无禁忌时仍建议口服抗凝药抗凝，而不推荐阿司匹林。根据亚洲数据，服用华法林时可以将国际标准化比值（INR）目标下调至1.6～2.5。对于老年患者，新型口服抗凝药（达比加群和利伐沙班）也同样安全有效，不要求频繁监测，并且与其他药物相互作用少，对于老年人来说具有特殊优势。但需要注意，对于75岁或以上的老年患者，我国专家共识对新型口服抗凝药的剂量建议是达比加群110mg每日2次（要求肌酐清除率≧30ml/min），利伐沙班15mg每日1次（要求肌酐清除率≧15ml/min），因为高剂量可能会增加出血风险。
值得一提的是，关于老年人抗凝的问题，台湾学者新近公布了一项打破了既往临床研究“禁区”的研究结果——研究人群为逾万名年龄≧90岁的老年人。虽然只是观察性研究，也实在让人钦佩。研究发现：（1）高龄房颤患者的缺血性卒中发生率确实显著高于无房颤者；（2）高龄房颤和无房颤者颅内出血风险差不多；（3）抗血小板药物不能降低高龄房颤患者的缺血性卒中风险，也不增加颅内出血风险，华法林却可以使缺血性卒中风险下降31%而不增加颅内出血风险；（4）与不抗栓或应用抗血小板药物相比，华法林可以为高龄房颤患者带来临床净获益；（5）与华法林相比，新型口服抗凝药预防高龄房颤患者缺血性卒中的效果相当，却能减少颅内出血风险达68%。虽然还不能带来指导性意见，但由于是在这类人群中开展的首个大规模研究，也具有一定参考意义。简而言之，就是高龄房颤患者抗凝还是有好处的，不建议抗血小板药物替代，新型口服抗凝药出血风险可能更低。
另外还有一点想提醒各位老年朋友，选择抗凝药之前一定要注意肾功能情况，因为新型口服抗凝药都或多或少需要通过肾脏代谢。肾脏功能会随着年龄逐渐下降，老年人即便肌酐水平在参考值范围（即通常所说的“正常范围”）内也可能存在肾功能不全。评估肾脏功能更为准确的指标是肌酐清除率，是根据年龄、体重、性别及肌酐水平计算出来的，所以在应用抗凝药之前一定要咨询医生。
总之，虽然高龄并非抗凝的禁忌，但老年人抗凝还是需要个体化，抗凝与否也绝对不是医生单方面的决定。抗凝治疗前应详细了解患者的情况，包括生理上的和心理上的，以及照顾者的情况，充分权衡利弊，争取消除出血隐患，应用抗凝药物后应加强监测。
最后，小编还想说，不论最终作出抗凝还是不抗凝的决定，未来也都可能出现事与愿违的结果，但这些都是小概率事件，就像出门被陨石砸到——我们不会因为担心这个就不出门。写下这篇文章，希望可以帮助到“80后”和“90后”及其家人，我们都希望老人健康长寿，活得有质量，活得精彩。
（文中部分图片来自于网络）
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