王紫薇
重症行者翻译组
摘要：急性肺栓塞(PE)与显著的发病率和死亡率相关。近年来，随着从导管定向再灌注治疗到机械循环支持的先进治疗方式的广泛应用，急性肺栓塞的管理范式不断发展。这一演变与全国和国际机构肺栓塞反应小组 (PERT) 的发展和实施相吻合。由于大多数机构没有先进的急性肺栓塞护理设备或人员，因此患者通常需要转移到拥有更全面资源（包括 PERT 专业知识）的中心。目前急性肺栓塞护理中未满足的需求之一是对危重急性肺栓塞患者进行有组织地转院(IHT)。在本综述中，我们将讨论转诊前和转诊期间患者的医疗优化和支持、转诊清单、定义急诊医疗服务 (EMS) 的角色，以及参与急性肺栓塞患者医院间转诊和接收中心的角色和职责。
背景
静脉血栓栓塞症(VTE)一直被认为是一个主要的公共卫生问题。肺栓塞 (PE) 是美国心血管死亡的第三大原因。然而，与急性心肌梗死、中风和创伤不同，PE患者的初始护理和支持策略尚未标准化。例如，与大城市医院相比，农村地区使用溶栓疗法的人数要少得多。美国疾病控制和预防中心(CDC)流行病学研究大范围在线数据(WONDER)数据库显示了农村和城市环境中的死亡率差异，尤其是在南部。危重PE患者的生存往往依赖于早期识别和诊断、适当的决策和适当的干预措施。管理必须迅速，从分诊开始，一直到最终护理。肺栓塞反应小组(PERT)旨在为急性肺栓塞的危重患者提供及时、多学科的个性化护理。来自大规模多中心观察队列的数据表明，在高容量中心和经验丰富的医生进行治疗时，急性 PE 患者受益（即短期 30 天死亡率）。最近欧洲心脏病学会(ESC)关于急性PE的诊断和治疗指南强调了PERTS对高危和中危PE的价值。治疗这些患者的主要挑战之一是无法进入当地专家PERT中心。许多到农村或社区医院就诊的病人必须转院，以便接受先进的治疗，通常由接收中心的PERTs指导。
来自其他急性疾病(如st段抬高型心肌梗死和中风)的文献表明，需要转院患者的发病率和死亡率明显高于直接在有专业知识和经验的医院就诊的患者。转院病人的预后直接受到许多因素的影响，包括所提供的护理和在最初医院的时间长短。及时转院可能是改善PE预后的关键因素，类似于其他急性医疗危机(如STEMI、中风、创伤)中描述的情况。在急性肺栓塞中，转院接受高级护理的患者与直接入院接受PERT治疗的患者的存活率的比较尚未进行研究。PERT联盟的共识实践文件详细讨论了急性PE的治疗算法。本综述的重点是为评估危重PE患者提供一步一步的步骤，并实现成功的转院。图1提供了急性PE的转院过程的路线图。
方法
由Clinical Protocols和教育委员会成员组成的PERT联盟与CHEST肺血管疾病(PVD)网络合作成立了一个写作小组。概念轮廓由PR、DS和CR创建。写作小组根据每个成员的专长/兴趣被分成不同的主题。每个小组都回顾和总结了相关的已发表文献，并将这些信息编入一份手稿中。手稿的最终稿在所有作者中传阅，并在Clinical Protocols、Education committees 和CHEST肺血管疾病(PVD)网络委员会的每月会议上讨论修改意见。
开始抗凝和风险分层
及时、有效的抗凝治疗是急性PE的主要治疗方法。除非有绝对禁忌症，无论转诊状态如何，应在PE确诊后立即开始抗凝。基于在给药3到4小时内达到可预测的治疗水平，许多PERTs倾向于选择低分子肝素(LMWH)作为抗凝剂。此外，对于正在考虑接受转院的患者，使用低分子肝素简化抗凝计划，每12小时一次单剂量给药，而不是需要药物监测和滴定的连续肠外滴注依诺肝素(UFH)。然而，在考虑患者的肾功能、体重、出血风险以及对介入手术的预期需求后，可以个体化决定抗凝治疗（UFH 与 LMWH）。当转院后计划进行手术/介入程序或全身溶解时，低分子肝素方案可能较低。在这种情况下，UFH可能为介入手术提供最大的灵活性。总体而言，最佳实践要求建立个体化方案，以实现快速抗凝治疗。这包括适当的推注和维持输注剂量，以及抗凝后的时间指标和具体目标。
风险分层，最常遵循欧洲心脏病学会ESC指南，对指导急性PE患者的初始治疗至关重要，可以通过临床、 (CTPA)或超声心动图的右心室(RV)成像、生物标志物(肌钙蛋白)、以及PE严重程度评分[肺栓塞严重程度指数(Pulmonary Embolism severity Index, PESI)或简化PE严重程度指数(simplified PE severity Index, sPESI)]来选择合适的治疗方法。ESC 分类风险将患者分为低风险、中风险（低和高）和高风险 PE。低危PE患者血流动力学稳定，无右心室功能障碍，sPESI评分为0。中危PE患者的sPESI评分为> 1或PESI分级更高(组3、4、5)。ESC分类进一步将中危PE分为中低和中高危组。在中低危PE中，有证据显示右心室功能障碍(超声心动图/CTPA)或心肌肌钙蛋白升高。这些病人有其中一个标准，但没有两个标准。如果中危PE患者在影像学上有右心室功能障碍(超声心动图/CTPA)和心肌肌钙蛋白升高的证据，则认为是中高危PE。高危PE定义为血流动力学不稳定的患者。
PESI评分根据患者特征(如年龄、男性、心衰、癌症、慢性肺病史)和临床参数(如心率、收缩压、呼吸频率、体温、精神状态、氧饱和度)对急性PE患者进行分级。PESI评分风险将患者分为低危组(组1、2)和高危组(组3、4、5)。死亡率从低危组的1%上升到高危组的24%。PESI评分在临床实践中很少计算，因为它通常被认为是繁琐的。相比之下，简化PESI(SPESI)比较简单，包含的临床参数(如年龄、癌症病史、慢性肺部疾病、心率、收缩压、血氧饱和度)易于获取且有限，因此更实用。sPESI评分非常敏感，可识别不太可能出现任何不良结果的极低风险患者。
CTPA和/或超声心动图对右室大小和功能的评估是急性PE患者风险分层的重要组成部分，右室大小和功能障碍与不良预后相关。急性PE时肌钙蛋白升高是由于心肌缺血引起的，而B型利钠肽升高是由于右室压力超负荷引起的。生物标志物升高是短期死亡和右室功能障碍的独立危险因素。新出现的生物标志物，如血清肌酐的增加、乳酸或低钠血症，可以进一步帮助风险分层。
在考虑所有急性肺栓塞患者是否适合接受高级干预时，有必要对他们的出血风险进行评估。BACS评分(即近期大出血，年龄>75岁，活动性癌症，晕厥)和PE-CH评分(即外周动脉疾病，年龄>65岁，既往中风后遗症，心脏病发作史)最近被研究用于预测全身溶栓治疗的患者发生大出血和颅内出血的风险。对于低危和中低危 PE 患者，抗凝治疗几乎总是足够的。中高危 PE（右心室功能障碍，sPESI>1，肌钙蛋白或 B 型利钠肽升高）患者可能需要加强护理，而高危 PE（血流动力学不稳定）患者通常需要加强护理。
转院前的医疗优化:ABC方法
综合的以PERT共识为基础的PE具体管理方法已经在前面描述过。本部分集中于危重PE患者转院前或转院期间可能出现的A(气道)、B(呼吸)和C(循环)具体问题。
气道(A)
危重PE患者可能出现严重低氧血症。当通过鼻导管补充氧气不足以维持足够的氧合时，可通过高流量鼻导管氧疗或双水平正压气道压进行无创通气支持患者，将气管插管作为最后的手段。与择期插管相比，危重患者的紧急气管插管具有显着风险。在危重急性PE患者中，插管可导致前负荷减少和后负荷增加，从而加剧右心室衰竭，这可能导致心肺骤停。此外，气管插管时使用的一些诱导剂可降低全身血管阻力和右室前负荷，从而可能进一步诱发休克。
如果气管插管是不可避免的，最好由有经验的医生进行。一项回顾性病例系列描述了肺动脉高压患者在接受高流量鼻导管氧疗时在支气管镜引导下气管插管的情况。在这一系列的9名患者中，氯胺酮、芬太尼和咪达唑仑是最常用的诱导药物，并且都是低剂量使用以避免低血压。在最近进行的一项892例危重成人患者的系统综述中，氯胺酮的使用与丙泊酚输注速率的降低有关(剂量的平均差异，-699μg/min;95% CI：-1169至-230,p = 0.003)。氯胺酮与死亡率增加、升压剂依赖性或住院时间无关。与使用最小剂量或减少剂量的丙泊酚非常有关的，因为丙泊酚与气管插管一起使用会导致前负荷降低，这可能导致急性 PE 情况下的心脏骤停。
依托咪酯、阿片类药物和苯二氮卓类药物是诱导期间常用的速效镇静剂，与全身麻醉剂（即丙泊酚）相比，其对血流动力学的影响较小。然而，阿片类药物可以与其他镇静剂（如丙泊酚）协同作用，并加剧低血压。在危重病人中，快速诱导插管已被证明可以提高插管成功率。在插管期间，重要的是要避免低氧血症和高碳酸血症，因为肺血管对反应性血管收缩特别敏感。此外，在理论上减少仰卧位的时间有利于避免肺不张，肺不张可增加肺血管阻力(PVR)，加重右心室后负荷。一旦插管并进行机械通气，PE患者通气策略管理的合理目标是防止右心室后负荷增加，因为右心室后负荷增加最终会导致右心室衰竭。这可以通过维持较低的平均气道压力，防止低氧血症和高碳酸血症，避免肺泡萎陷和塌陷来实现。在低或高肺容量时，前肺血流减少，右心室后负荷增加。呼气末正压(PEEP)过高也可增加肺容量和跨肺压，降低静脉回流和右心室前负荷，增加PVR（肺血管阻力）和右心室后负荷。由于这些原因，只要有可能，就可以采用肺保护呼吸策略，通过低呼气末正压和高吸入氧气比例来限制平衡压。可避免允许性高碳酸血症或高二氧化碳分压。
呼吸 (B)
无论诱因如何，补充氧气都能降低肺动脉高压患者的肺动脉压，降低PVR（肺血管阻力），改善心输出量。在急性PE中，缺氧性肺血管收缩可导致肺动脉压升高和右心室后负荷增加。如果常规鼻导管吸氧不能维持足够的氧合，可以采用高流量鼻导管氧疗和双水平正压气道压等多种先进的呼吸支持技术来减少呼吸做功，减少缺氧。吸入肺血管扩张剂，如一氧化氮或依前列醇，可抵消急性肺栓塞时释放的收缩血管细胞因子(如组胺、5-羟色胺、血栓素A2)的影响，并可能改善氧合和血流动力学。然而，这些制剂在转院期间可能不容易获得，而且没有支持使用它们的1级证据。
循环(C)
在危重病人转院前对患者进行最佳血流动力学复苏是至关重要的。对于血液动力学恶化风险高的患者，在转移之前可以考虑中心导管和动脉导管的位置。使用超声引导穿刺和避免非压缩性部位可以减少出血风险，这是一个重要的警告，因为在转院后可能需要溶栓、手术或体外膜氧合(ECMO)。中心和动脉导管放置的固有价值包括：能够使用血管活性药物、实时血流动力学监测、避免溶栓后进一步的动脉和静脉部位穿刺，以及在需要时转换为ECMO线路。
在大多数临床情况下，容量复苏是治疗低血压的第一步。急性PE患者可考虑使用250ml至500ml的小液体滴注。容量复苏后，临床医生可能对使用血管加压药和/或收缩剂来改善急性右心室衰竭的收缩力和心输出量、保存右心室灌注、防止缺血和右心衰竭有个较低的阈值。由于收缩性药物具有由于血管舒张而增加全身低血压的风险，如果使用它们，那么有必要联合使用血管加压药，以避免低血压。表 1 讨论了每种血管加压药和正性肌力药对右心室超负荷和 PVR（肺血管阻力） 的特性、作用机制和血流动力学影响。没有 1 级证据可以明确指导临床医生使用特定的血管活性药物治疗方案。在PE特异性治疗方面，治疗性抗凝是治疗急性PE患者的支柱，无论转院决定。在风险分层和确定患者可能转院后，早期评估溶栓的绝对和相对禁忌症(表2)，可以帮助转诊和接受医生制定明确的抢救溶栓使用计划。可以使用多种出血风险计算器，特别是 BACS 评分或 PE-CH 评分，以帮助进行此评估。然而，这些评分已被证明在预测溶栓出血风险方面的能力有限。表2列出了基于ESC指南的溶栓治疗的绝对和相对禁忌症。如果已在转院时开始全身溶栓输注，应格外小心，以免在转院过程中受伤。在去医院的路上，有必要密切注意患者的生命体征和精神状态。应对患者状态的任何变化(即精神状态、严重头痛、癫痫、血压变化和观察出血)制定应急计划或团队预报。救护车溶栓药物的使用主要来自于中风文献，来自德国的PHANTOM-S研究，该研究表明，在急性中风中使用该药物可减少溶栓时间，而没有任何不良事件的显著增加，包括颅内出血。
对转院的高级管理需求
评估病人是否有可能转院可以考虑以下因素:医疗必要性、病人的稳定性、转院的风险和好处。此外，转诊医生可以考虑转诊的紧迫性(即时VS选择性)、转诊前的预期等待时间、运输方式(地面VS空中)、实际转诊运输时间，以及接收中心的偏好(如果有的话)。
已发表的其他重大疾病的经验表明，将患者转移到高容量中心是有好处的。然而，急性肺栓塞中的此类数据只是最近才出现。转院的决定可能主要取决于PE的具体情况(即血栓形成、高出血风险、妊娠PE、共病医疗疾病)或转院设施的能力(即提供高级再灌注治疗的能力、处理溶栓后出血并发症的能力以及心脏手术和经过严格培训的支持人员的可用性)。表3列出了在考虑转院时需要审查的因素。
患者沟通
在开始转院之前，可以从患者、法定监护人或授权代表那里获得知情同意。此外，在开始这一过程之前，了解患者的护理目标并解决问题和顾虑是至关重要的。但是在护理危及生命的疾病(如PE)时，这可能是一种挑战。开诚布公的讨论有助于理解患者的目标和期望，并与医生的护理计划保持一致。医生可能想要透露转院的紧迫性以及涉及的风险和好处。在转院过程的早期建立对转院的现实期望是有帮助的。此外，重要的是要与患者沟通，转院并不强制进行高级的PE治疗，初步计划在到达接收医院后可能会改变。在病人的病历中记录这一决策过程可能很重要。如果转院医生无法获得知情同意，那么不能转院的原因也可以记录下来。
识别接收设施和运输
转诊中心和接收中心之间的清晰沟通对于协调危重病人的安全、快速交接至关重要。一旦做出转诊患者的决定，转诊医生就确定可以提供适当的更高水平的护理的接收肺栓塞反应小组机构。大多数地区转诊中心都有一个转诊呼叫中心，允许使用单个联系号码进行医生对医生的直接咨询。接收机构或转诊呼叫中心通常有一个预先确定的提供者，可以与转诊提供者对患者的临床状况进行分类和讨论。根据协议，一些中心可能会有一个PERT分诊医生来进行PE转诊。类似于新兴的急性缺血性卒中的移动实践，信息技术系统可以促进急性肺栓塞患者的远程评估。通过无线或基于手机的互联网平台，可以通过各种基于网络的应用程序或电子病历实现相关影像、实验室指标、生命体征、影像和病史的快速共享。正如急性中风所显示的那样，这些信息技术系统模式(例如，人工智能软件识别血栓负荷和RV功能)可能能够加速从偏远或农村地区转移到更大的三级专家中心。另外，接收医生也可以根据病例的复杂程度加入PERT。如果考虑对患者进行特定的干预，在接受治疗前通知或加入相关临床服务(即心胸外科医生和/或介入医生)也是合适的。这种方法允许在病人到来之前进行适当的计划和资源调动。表4总结了IHT的关键组成部分。
临床状态恶化(即氧合恶化、需要无创或有创通气、低血压、增加或开始使用新的升压药、神经系统变化)或患者护理目标的变化，如不复苏或不插管，应进行沟通，因为这种进展可能会影响转院的需要和紧迫性。转诊机构负责准备转诊包，包括病程记录、生命体征、用药记录和相关影像，包括肺动脉CT血管造影图像、超声心动图和静脉多普勒超声。PE影像学检查，即CTPA或通气/灌注扫描，可能是最关键的，因为它有助于高级护理，并可防止不必要的额外对比暴露和护理延迟。通常，转诊呼叫中心将协助管理运送病人的后勤工作。运输方式(地面救护车和直升机)将取决于紧迫性、可用性和天气条件。一般来说，接受转院的稳定PE患者可以由经高级心血管生命支持(ACLS)认证的紧急医疗服务(EMS)转院。地面救护车的主要优点包括能够在大多数天气条件下操作，乘客舱有足够的空间进行关键干预，而直升机转院的主要优点是运输时间较短。根据患者病情恶化的风险或目前使用的血流动力学或呼吸支持，患者可能需要一个转院中的重症监护团队。危重患者在转院过程中可能会发生意想不到的不良事件。转院期间的不良事件可分为医疗事故和技术事故。心血管事件，例如高血压和/或低血压、缓慢性心律失常和/或快速性心律失常（报告的发生率，6% 至 24%）是最常见的不良事件。其他常见的不良事件包括呼吸事件，例如通气不足或氧饱和度下降（报告的发生率0至15%）。在转院期间，需要尽量减少患者的移动。从一个表面到另一个表面的任何姿势或移动的变化都可能对血流动力学、神经学和呼吸系统造成严重后果。因此，必须仔细规划和协调病人转移(即从救护车到担架)。技术性不良事件可能包括设备故障(如电池/电源、运输呼吸机和监护仪功能、病人电梯和插管设备的使用)，占所有事件的46%。发生这些不良事件的已知危险因素包括使用超过4个输液泵、运输前镇静、PEEP > 6cm和运输时间延长。这种担忧在临床状态不断发展或恶化的患者中尤其相关，例如PE患者呼吸衰竭恶化或休克。表5列出了急性肺栓塞患者在转院过程中的监测参数。
转院计划包括预定的临床参数，如果患者在转院期间失代偿，这些参数将触发转移到更近的医院。转运组负责在转运过程中将病人状态的任何变化通知给接收组。给予的治疗、不良事件和采取的程序可以清楚地记录在病人的病历中，以确保在接收医院治疗时获得准确的信息，并遵守当地关于医院间病人转院的规定。
结论
在过去的十年中，急性PE的先进治疗方式和危重护理服务的数量发生了变化。制定转院协议是分配有限医院资源和提高转诊系统效率和安全性的有效策略。与中风、ST段抬高型心肌梗死和其他急性危重疾病不同，急性PE的院间护理过程迄今尚未得到显著关注。这份全面的文件详细介绍了急性、危重PE患者IHT的当前流程。我们希望未来的研究可以集中在接受 IHT 的危重 PE 患者的结果上。
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