夜读 | 用心写好每一份病历

文丨段晓春      图丨网络

01

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，在诊疗活动中至关重要。

其实，一份病历能反映的不仅仅是患者疾病的过程，而且能体现医生是否具有责任心。

那么医生，您写的病历有灵魂吗？

当前，由于病历问题导致的医疗纠纷时有发生。写好病历，用字斟句酌来形容书写病历一点也不过。每一份病历必须要经得起检验和推敲，用心了方可无愧。

写好每一份病历，每个字是对生命的叙述，是对疾病的思考，流淌的是医者的智慧。

而正确的处方则是对生命负责，标准的文字体现一个人的素质，也是对诊治过程的礼赞。

02

一份优秀的病历不仅要有规范的格式、完整的内容，还必须具备一定的内涵，其完成过程中的关键人物包括了住院医师和主治医师。

一般病历主要由住院医师书写，主治医师负责审阅签字，病历管理人员负责收集、整理和保护，住院医师和主治医师是完成优秀病历过程中最重要的人物。

让病历拥有生命，住院医师和主治医师应做什么？

住院医师是赋予病历灵魂的第一人。书写病历的过程能够体现出医生自身特色的临床思维，尤其是首次病程记录中的拟诊讨论部分、对诊断和鉴别诊断的剖析，更需具有个性特征。

每位患者基于其临床特点、入院目的、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。

主治医师是另一位重要的病历灵魂缔造师。主治医师应当对病历进行监督和管理，一方面需要按时、按规范完成，另一方面需要定期对住院医师的病历进行修订和补充。

同时，主治医师应当指导住院医师如何书写病历，一对一辅导和集体小组讲课是最常见的培训方式。

03

一份好病历还需要书写者具备一定的逻辑思维能力和文字功底，需要在长期实践中不断认识、训练和提高。

首先，住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，积极参与病房团队对患者的诊疗决策。

这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。

其次，主治医师应多为住院医师创造和提供机会。住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。

再次，病历书写者应重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事。

病历书写如同练武，一招一式必须反复揣摩。练好基本功，在病历书写中训练临床思维能力，未来成为主治医师乃至教授后才能在临床工作中见招拆招、得心应手。

04

医生责任心在病历中字字可见。病历的内涵和质量反映出了临床医师的工作责任心与医疗水平问题。

任何远大目标的实现都需要从小事做起，我们很难想象一位逻辑混乱、错误百出的病历书写者会成为医学大家。因此，对待病历书写需要临床医师高度的责任心和一丝不苟的作风。

病历书写者和指导者需提高工作效率，利用充足的时间写出优质病历。这不仅是对患者负责，更是对自己负责，同时还能避免因病历书写问题而说不清的医疗纠纷，一举多得，何乐而不为呢？

曾记得读过干望祖老前辈的医案和逸事，已经高龄和功成名就时仍手写病历处方，甚至手绘手术过程的图示。

而现在这些东西已经当做文物被有关机构收藏，历史终究不会忘记那些年认真书写病历的医者。

平凡之处见功力，细微之处见真章。作为一名医者，只有认认真真做好每一样基本功，心怀严谨细致的从医态度，才是对患者、对自身最大的负责。