Improving Diagnosis Through Education
编译自：Academic Medicine, Vol. 95, No. 8 / August 2020 图片来自网络
【摘要】
尽管诊断是提供安全有效医疗服务的基石，但诊断错误仍然非常普遍。在实践中改善诊断的一个关键是改进诊断教育，然而关于诊断的正规教育往往是缺失的，或缺乏针对性和循证依据。在这篇特邀评论中，作者描述了一个国家共识项目的成果，旨在确定诊断的关键能力和作为这项工作一部分出现的主题。作者描述的12项能力涵盖三个领域：个人、团队和系统相关能力，为所有卫生专业人员提供了理想的诊断实践。此外，作者确定了改进诊断教育的策略，包括使用基于理论的教学法和跨专业方法，认识到医疗系统可在诊断过程中产生积极或消极作用，以及提供高质量诊断所必需的个人属性，如谦逊和好奇。作者最后主张在卫生职业教育项目中增加和改进对个人和团队诊断能力的评估。
诊断是提供安全、有效和高效医疗服务的基石。医生诊断患者疾病的能力，即对患者的健康问题作出解释，是掌握医学专业知识的标志之一，也是制定正确有效的诊疗计划和患者良好预后的基础。每个患者的诊断过程都是独特的，即使是常见的疾病也有不同的诊断路径。然而，诊断结果并非完全可靠，同时诊断错误的代价惊人，失去了生命和金钱。
虽然已经提出了许多改善诊断的临床干预措施，并对其中一些进行了研究，但我们坚信改善诊断最有希望和最有效的方法是改善卫生专业人员的诊断学教育。卫生专业人员学习诊断的教育途径与他们在患者照护期间进行诊断的方式一样独特。因此，教育者必须确保学员已准备好与患者同行，并在他们进入实践时指导诊断过程。教育者也不能寄希望于卫生职业教育项目中通过学员所接触的点滴临床经验来培养临床诊断专家。
诊断的质量和安全取决于卫生专业人员和患者在诊断过程中的能力，如今需要思考到底需要何种能力。换言之，如果不明确成功的诊断过程，那改善这个过程将充满挑战，甚至不可能实现，所以我们需以最终目标作为导向。迄今为止，专业教育的目标一直是向医学生灌输专业核心知识，他们也擅长学习各种专业知识，但诊断错误仍然普遍存在。我们认为，教育者不仅仅是单纯专业知识教学，还需培养学生们实现高质量诊断并减少诊断错误所需的能力。优质的课程设计来自于对该课程最终目标的理解，目前为止，完成高质量诊断所需的能力还没有完全确定。
【对诊断能力达成的共识结果】
作为改善医学诊断协会的一员，我们领导了一个由Josiah Macy Jr .资助的跨专业合作项目。该基金会在改进诊断教育方面迈出了非常重要的第一步：定义实现出色诊断所需的能力。
首先，通过综述回顾确定诊断学课程的要素以及改进诊断学教育过程的方式，也肯定了学员获取和有效使用其专业相关知识库的重要性。综述的作者还认为，过分关注专业知识的传授，而不是获得真正的诊断能力，可能会对患者的预后产生负面影响。根据综述回顾的结果，一个由医生、医生助理、护理、药房和理疗教育者以及学员和患者组成的跨专业小组使用改进的Delphi流程和正式的Q-sort流程来确定三个领域（个人、团队合作和系统相关）的12项能力(见表)，如果所有培训人员都满足这些能力，可能会带来更好的诊断性能。作为这个小组的领导者，我们相信所有的卫生专业人员在诊断中都有作用；因此，这些能力经过适应性改变将与所有的卫生专业项目都有关联。
围绕这些能力，出现了与诊断教育相关的几个重要主题。首先，教育者必须确保提高诊断决策能力的课程有坚实的认知心理学和科学理论基础。近年来，学术界在理解诊断能力方面取得长足的进步，发现了临床推理的认知基础以及双重处理模式和情境认知的深刻含义。我们知道，课程的设计应加强模式识别，注重批判性思维，提高对固有错误的认识，并尽量减少认知偏差的负面影响，所有这些都应旨在提高现实世界的临床诊断。
其次，大多数诊断课程，尤其是在医学院，都侧重于让一个学生独立完成诊断，但这并不是现代诊断的方式（诊断也不可能真正以这种方式进行）。与之相反，诊断应是通过团队成员（包括患者、医生、护士、药剂师、医生助理和其他人）相互协作完成。因此，教育者必须专注于培养卫生专业人员成为诊断小组的成员，并进一步评估学员是否称职。这项工作将从教导学员在诊断过程中与患者合作开始，诊断不是卫生专业人员单向为患者做的事情，而是和患者一起完成的事情。上述共识项目涉及到患者参与诊断，诊断课程也应做同样的事情。此外，教育者必须确保学员能够向患者解释他们的诊断推理以及其中固有的不确定性，并表明他们在诊断过程时能够考虑患者的价值观、经历和偏好。由于诊断小组包括与患者有接触的每一位卫生专业人员，教育和培训需要提供经验，说明其他团队成员可以通过多种方式为成功的诊断做出贡献。
第三，医疗体系在诊断过程中有惊人的力量，教育者必须确保学员准备好在这个体系内工作，并倡导变革。因此，诊断课程不能从医疗保健系统中删除，而是要确保学员接触到医疗实践的真实生态系统及其混乱、缺陷和机遇。学员也需学会使用电子健康信息技术进行实践，而不是无视这些技术，必须知道如何利用这些技术提供的启示来改善诊断。其中包括及时访问知识库、用于鉴别诊断的复杂决策支持工具，以及方便获取他人意见和确保可靠沟通的工具。医学技术创新的步伐令人叹为观止，确保学员能够使用最先进的、有循证依据的工具来改进诊断是很重要的。增强智能和机器学习将在未来改善诊断方面发挥关键作用，教育者必须让学员具备使用这些技术的能力。教师掌握相关技术是其中的基础，但许多医学院教师对这些技术不熟悉，这是必须克服的挑战。
最后，教育者必须帮助学员获得使他们成为能做出安全有效诊断的医生的价值观。虽然好奇心等特质一直受到重视，但另一些特质如谦逊等却常常被忽略。学会平衡风险、紧迫性、警惕性和耐心是很重要的，因为一些诊断可能会随着时间的推移而出现，而其他诊断可能根本不需要进行。所有的卫生专业人员都应该渴望并准备好给予和接受反馈，这是长期保持诊断水准的基础。
改善诊断水平的能力
个人能力 (I-Components)
卫生专业人员必须在个人层面上表现出的知识、技能和态度，以便在其特定角色中为诊断做出贡献。
I. 展示临床推理能力，得出合理的诊断(对疾病的解释)。
团队合作能力 (T -Components)
卫生专业人员在与诊断小组的其他成员合作时必须表现的知识、技能和态度。
T. 作为跨专业诊断团队的一部分，有效地沟通合作并从团队的所有成员(包括患者和家人)获取信息，以创建患者疾病的共享心理模型和诊断评估计划。
系统相关能力(S-Components)
卫生专业人员必须表现出诊断过程在卫生保健系统内如何运作有关的知识、技能和态度。
S. 识别和理解有助于及时、准确诊断和避免错误的系统因素。
S-1 通过识别工作环境如何影响人的表现，讨论人为因素如何影响诊断的安全性和错误。采取措施针对诊断质量和安全性的常见系统因素。高效地利用当地资源(包括人员、团队和技术，尤其是电子健康记录)来优化患者获得照护、诊断服务和专家咨询的途径。
S-2 促进诊断安全文化，鼓励开放式对话，并从出色诊断性能、未遂事件和错误的分析讨论中不断学习。在个人和团队层面提供和接收反馈，以提高后续诊断性能。
S-3 及时、透明地向患者、家属、团队成员、主管以及质量和风险管理人员披露误诊和漏诊的可能。
【其他考虑因素】
为匹配诊断课程变化，必须改进教育者对学员诊断能力的评估。这一领域存在优秀的科学理论，但教育者须将这些知识纳入他们的课程设计。教育者不仅应该继续评估学员的医学知识，还应反复评估学员在模拟和真实临床环境中的诊断表现。学员必须接触到大量不同的患者，并接受持续的反馈(即学习评估)，以指导他们未来的决策。最后，教育者必须评估学员团队(以及实践中的团队)在诊断方面的表现，以实现持续改善。
我们描述了对诊断所需关键能力的识别，这是诊断教育未来革命急需的重要催化剂。教育者必须调整现有的诊断课程，并在需要时设计新的课程，最终目标是教育学员提供优质的患者照护。医学学术领域过去和现在所做的工作都不足以确保安全、及时和有效的诊断。我们必须做得更好，而确定诊断能力是重要的一步。
【原文】
Improving Diagnosis Through Education : Academic Medicine (lww.com)
翻译：谭 皓 重庆医科大学2020级泌尿外科研究生
审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
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