李妍：掌握分叉病变核心要点，
实现完美分叉病变处理效果
李妍教授以分叉病变的分支保护与挽救技术为题展开演讲。她指出分叉病变在PCI病变中占15％～16％，分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变的解剖结构（斑块负荷、斑块位置、血管直径、分叉位置）千变万化，而治疗过程中解剖结构也会随时改变（斑块迁移、血管夹层）。因此李妍教授表示，世界上没有两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用于所有分叉病变的手术方法。
对于分叉病变的治疗策略，一直是学术界热议的话题，例如：使用一个支架好还是两个支架好？如果选用两个支架，应选用哪种术式？李妍教授认为，分叉病变治疗策略的选择应关注以下几点：简单化 vs.复杂化、循证结果 vs.个人技术，斑块分布 vs. 分叉角度，以及并发症发生率问题。简而言之，其核心问题为：如何不损失分支同时降低分支再狭窄率？
当前的分支保护技术有：导丝保护技术、边支预扩张技术、边支拘禁球囊技术、边支半扩张拘禁球囊技术、非顺应性球囊对吻技术、高速公路边支保护技术、序贯球囊对吻技术、4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术、挽救导丝技术以及挽救球囊对吻扩张技术。对于其中几项技术，李妍教授进行了详尽评述：导丝保护技术有一定的缺陷，例如不能减少边支闭塞发生且有导丝无法撤出或断裂的风险，应选择不带涂层导丝；对于边支预扩张技术，对于小于2.5 mm分支，不建议常规预扩；应选择适用该技术的病变，还应重视对球囊的选择，联合DEB预扩效果更佳；边支拘禁球囊技术应注意选择小球囊，根据球囊进入分支深度的不同，以及是否低压力扩张，分为经典拘禁、半扩张拘禁、highway拘禁球囊技术；4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术主要用于钙化合并分叉病变。挽救球囊技术方面，应注重几个操作要点：主支支架多以命名压释放，使用小球囊进入、适度扩张，必要时在主支支架内球囊锚定，以利于边支球囊进入，边支显影后，经主支支架网眼放入第三根导丝保护，撤出小球囊，进行主支边支对吻扩张，确保支架贴壁。
杭靖宇：科学和技术，分叉病变术式
选择及各术式间的优劣对比
杭靖宇教授首先强调了分叉病变在PCI中的比例高、操作难度大。从循证角度看，目前还没有较为具有说服力的研究结果出现。因此，对于分叉病变治疗前的策略制定众多医师的意见很难统一。治疗分叉病变是动态的过程，在治疗过程中，要根据患者的实际情况更换为更合理的治疗策略，一般分叉的分型应考虑观察分叉的几何形状、分叉的角度、斑块迁移、血管大小等几个方面。杭靖宇教授对国际上的几种分型方式进行详尽的介绍。他认为在分叉病变分型中较难处理的是真分叉病变和开口高度狭窄的分叉病变。
分叉病变单支架与多支架策略的选择要根据患者实际情况而定。当前，关于单支架与多支架选择的临床研究比较少，且结果不具有一致性。因此两种策略孰优孰劣很难判断。在策略选择时，医师应进行设问并自己寻求答案：该病变是否是真实的分叉病变？对于这种病变，双支架技术是很好的选择；分支的大小和支配范围如何？若分支供血范围较广且血管直径较大，则应考虑双支架技术；另外，分支成角、病变长度、血流动力学稳定性等都需要进行分析，以便选择更好的治疗策略。分叉病变需要双支架治疗时，术式的选择非常关键，合理的术式选择为患者带来的获益是巨大的。当前常用的术式有：T或TAP、DK-Crush、mini-Crush、Culotte、SKS等。杭靖宇教授认为几种术式各有所长，作为介入医师，应至少熟悉掌握一种多支架技术，在此基础上学习更多的多支架技术，加强自身能力。
宋现涛：分叉病变中
Rewire导丝的技术精要
宋现涛教授就导丝交换技术在分叉病变中的实际应用进行详尽的评述，相关研究及体外模型试验表明：无论是单支架技术还是双支架技术，Rewire导丝自远端网眼穿出较选择近端穿出更优，支架小梁形成边支开口的地理性缺失明显减小。
宋现涛教授对当前的几种分叉病变治疗技术Rewire导丝应用情况进行分析，Culotte技术将Rewire导丝自远端网眼穿出较近端网眼穿出更具有优势；DK-Crush术式中，Rewire导丝根据病变严重程度可分两个时段进行，当第一次Rewire导丝穿过近端网眼，第二次Rewire导丝穿过远端网眼时，边支开口覆盖效果非常好；经典Crush技术中，两次均从近端网眼穿过或均从远端网眼穿过时，存在地理性缺失；TAP技术中，Rewire导丝从远端网眼穿过时，效果尚可，但从近端网眼穿过时，则有明显的地理性缺失。由此可知，在多数情况下，从Rewire导丝自远端穿出，效果好于近端，因此如何识别支架的近端和远端非常重要。
宋现涛教授通过实例向参会医师讲述了Rewire导丝近端和远端进入的技巧。他还介绍了3D OCT成像技术。当前，在日本的一些导管室可以通过实时获得3D OCT影像判断导丝进入支架近端还是远端。宋现涛教授表示Rewire导丝等技术的细节问题对分叉病变的治疗影响不容忽视，希望介入医师予以重视。
王琼：“意外”事件彰显
分叉病变的特殊性
王琼教授通过病例报告的形式对在分叉病变治疗过程中发生的意外事件展开了描述。患者男性，63岁，因劳累后胸闷、胸痛1年，加重一月入院。心肌酶谱、肝功、肾功正常。LDL-C 2.41 mmol/L，心超提示：EF＝56％，各壁活动正常。诊断为冠心病、不稳定心绞痛、高血压。造影结果显示为LAD-D1，LAD-LMT 双分叉病变，RCA 正常。王琼教授提出两点疑问1. LAD-D1：真分叉病变选择双支架术还是单支架术？2. LMT-LAD：左主干分叉病变选择双支架术还是单支架术？经反复考虑后，决定两者均采用单支架术加导丝保护技术进行治疗。
成功Rewire后，发生了意外情况——对角支导丝无法拔出。最后一段卡在LMT支架外无法撤出；用1.25 mm球囊顶住，仍拔出失败，LMT支架近端皱缩。Runthrough导丝重回LAD，1.25 mm球囊重入失败；仔细检查LMT，补充肝素后依然无法拔出导丝，手术陷入困局。后经讨论，制定了导丝拔出原则与策略：a. 首先保证左主干血流，全程保证主支导丝在位；b. 绞断或撤出边支导丝；c. 设法球囊重入左主干；d. 如果球囊无法重入左主干，则外科急诊搭桥。后导丝拔出过程中使用延长导丝，送入微导管，一边持续艰难回撤，一边推送微导管，导丝成功拔出，且未解螺旋。球囊重入LM失败，考虑与支架近端挤压有关，采用TORNUS导管快速旋转成功进入主干，重入球囊，置入支架，手术成功。
对于导丝无法拔出的原因以及拔出策略，在场医师讨论激烈，表达了各自意见：边支导丝尽量不要双层支架挤压，不能心存侥幸；回撤导丝一定要关注指引导管深插入主干支架，引起纵向回缩；边支导丝选择技巧等；对于如何拔出导丝这一问题，大家认为可采用的方法有，双导丝作为滑轨、重入小球囊，微导管推进导丝回撤的相对运动，快速旋转绞断导丝等方式。对支架皱缩及后续处理，现场医师们也给出了相应意见和建议。
本次沙龙进行了多个分叉病变的精彩病例分享：
春玉虎教授
孙炜教授
拓文教授
杨朴教授
于军教授
赵秋绒教授
白玲强医师
赵蓓蕾医师
党宏伟医师
赵江龙医师
段朝龙医师
杨瑞金医师
解放军第三医院白玲强医师：左主干口夹层并急性心肌梗死1例；
宝鸡市人民医院赵蓓蕾医师：DK CRUSH处理分叉病变1例；
宝鸡市中心医院党宏伟医师：冠脉分叉病变合并动脉瘤样扩张治疗1例和急性LM闭塞治疗1例；
宝鸡高新人民医院赵江龙医师：拘禁球囊边支保护治疗分叉病变1例、双支架术治疗分叉病变1例；
宝鸡市中医医院段朝龙医师：栓随我动—分叉病变合并急性血栓的处理；
解放军第三医院杨瑞金医师：前降支、对角支分叉病变1例；
宝鸡市人民医院杨朴副主任：LAD-D分叉病变1例。
李妍、宋现涛等几位教授就上述病例不断引发问题及讨论，就技术与策略进行充分讨论，重点包括：治疗病变的优先顺序；分叉病变选择单支架还是多支架策略；多支架治疗时选择哪种术式、分叉病变治疗的细节等。而这些病例所体现的治疗策略，与专家的讲座内容表现出高度的一致性。
模拟操作环节，专家对青年医师进行一对一技术指导，青年医师们在专家的指导下进行了mini-Crush、Culotte及边支球囊挽救技术等术式的模拟练习，以便在将来的介入治疗中更好的应用这些技术服务于患者。参会医师纷纷表示，专家授课加模拟演练的模式非常契合此次宝鸡复杂PCI沙龙“彰显学术，践行合一”的主题，也与跨越之路的帮助更多中国医师掌握高水平介入技术、造福更多心血管疾病患者的宗旨相契合。未来，通过复杂PCI沙龙等模式对跨越之路的深入推广，基层介入医师能力和中国的PCI综合实力将得到显著提升。
Crossroads跨越之路·雅培学术中心简介
Crossroads跨越之路·雅培学术中心是由雅培发起的国际性医疗教育和知识共享项目，也是集科学、教育和临床实践于一体的专业教育平台。自2000年起，Crossroads跨越之路·雅培学术中心确立了其在介入治疗医学教育的领导地位。它是同类项目中第一个在医师间推进的以疗法推广为目的的医学课程项目，目前已先后在布鲁塞尔、东京和约翰内斯堡和上海成立学术中心。“跨越之路”为该项目在中国的品牌。
Crossroads跨越之路·雅培学术中心积极响应国家分级诊疗医改政策，推动优秀医疗资源的下沉。自2013年起，学术中心发起名为“跨越之路中国行”的活动，通过与各地权威专家及医院合作，将先进理念与知识带到更广大基层地区。活动至今，学术中心已在21家二线城市医院设立培训基地，预计未来还将继续建立10个基地。自2014年，学术中心开启了与国家心血管病中心以及美国心血管造影与介入协会（SCAI）的合作，全面推动中国基层医生规范化教育。五年间，Crossroads跨越之路·雅培学术中心成果斐然，已开展专业培训248场，累积培训介入治疗医生5419人次。
2016年开始，学术中心与中国心血管健康联盟缔结战略合作，将在三、四线城市建立更多的培训基地，帮助县级医院更多的冠脉介入医生提升临床技能。相信，通过学术中心整体区域培训基地网络建设的进一步加强，将更好地帮助我国基层PCI综合能力提升，让更多患者可以就近得到及时治疗，进一步降低我国心血管疾病患者的死亡率。
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