市场呼唤： 亚急性肿瘤专科机构

李苏宜  MD

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

（合肥  230031）

 

一、亚急性医疗模式与亚急性肿瘤专科机构

    亚急性医疗模式是一种在医疗机构之中，由一种特殊的医疗团队实施，针对亚急性损伤或慢性疾病恶化采取医疗干预。医疗技术含量不一定太高。机构业务人员必要时负责联系医院和医生。

     亚急性医疗模式既不是弱化了的医院医疗，也不是强化了的家庭照护，而是介于医院与家庭之间过渡医疗模式。为患者回归家庭、回归社会、回归职场做医学和心理治疗照护，或通过解决问题，延续疾病不可逆转的患者生命和提高生存质量。非长期照护，患者症状体征有效缓解或显著恶化，都是离开这种机构的因素。

    以这种亚急性医疗模式针对恶性肿瘤患者医学心理问题展开医疗干预医疗机构，就是亚急性肿瘤专科机构。我国目前尚没有任何专业学科的亚急性医疗机构。

二、设立亚急性肿瘤专科机构的必要性

1. 肿瘤罹患人数剧增，医院资源紧张

    我国医疗需求太大，医疗资源供给却严重不足，导致国民看病难，医疗资源成“稀缺品”。我国每千人拥有1.2个医师，而发达国家是2.8个，中等国家是1.9个；我国每千人拥有2.4个床位，发达国家是7.4个，中等国家是3.7个。我国人口占世界人口的22%，但医疗资源仅占世界医疗资源的2%。1个医生要服务1000个患者，2%的医疗资源为22%的人口服务。

我国恶性肿瘤死亡率达到三次30%增幅，第一次为期20年（1970年-1992年），第二次10年（1992-2002年），第三次仅6年（2002-2008年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。因医疗技术快速提高，有效治疗导致大量新发患者生存下来，使得现患人数进一步增加。

就罹患恶性肿瘤者来说，“个体诉求”提升明显快于“公共供给”增加，患者已经从“缺医少药”时代——“有医有药”时代——追求“优医优药”时代。 随着居民收入水平的提高，即使医疗已成“稀缺品”，肿瘤患者尤其要抢到这部分“稀缺品”。分散常规抗肿瘤治疗进入亚急性期患者到亚急性肿瘤专业机构，让这些患者有地方看病、看得起病、放心地看病、知道怎么修复维护自己的身心机能。

2. 亚急性期肿瘤患者存在诸多临床问题

肿瘤患者诊疗历程分三阶段：首先，积极抗肿瘤治疗（手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等）缓解患者病情，提高生活质量及延长生存时间。然后，常规抗肿瘤治疗不再获益，或不易实施。为减轻患者的痛苦，改善其生活质量，多采用对症、支持的方法应对多样的临床征象。最后，为终末期患者提供临终关怀。因原发肿瘤疾病、反复接受各种抗肿瘤治疗和耦合疾病的原因，恶性肿瘤患者多见同时存在另外两种及以上其它的疾病或脏器损伤的现象。肿瘤疾病本身会导致多种多样的继发伤害，诸如营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等。而手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗带来消化道功能障碍、器官的放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等情况。加之，恶性肿瘤多见于老年人，而50%以上的老年人存在3种以上的慢性病，包括心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等，这些耦合疾病充斥在抗肿瘤治疗、康复各阶段。降低生活质量，增加抗肿瘤治疗难度。占用医疗资源增加，增加并发症，缩短生存时间。

 3. 缺乏亚急性期患者医疗照护的理论体系

我国医护针对亚急性期肿瘤患者诊疗水平低，阻碍抗肿瘤疗效提升。我国没有相关配套体制，国内肿瘤医师亚急性期患者诊疗管理知识匮乏和技能培训缺如，临床肿瘤学有关亚急性期患者临床干预设置缺项。我国肿瘤临床医护人员对肿瘤患者临床“多病症共存”现象危害认识不深入，学识不规范。大量浪费有限的医疗资源，严重影响肿瘤疗效提升。资料显示，美国恶性肿瘤患者的5年生存率早已超过50%，而中国患者不及美国的一半，仅22-25%。这种肿瘤医师对肿瘤患者亚急性期知识匮乏、肿瘤亚急性期患者学科专业人才缺乏、相关政策和体制滞后的现象、已成为我国肿瘤疗效进一步提升的“瓶颈”，是临床肿瘤学学科发展当前最迫切解决的问题之一。

三、亚急性肿瘤专科机构的临床干预        

    亚急性期肿瘤患者的医学干预策略应该是管理疾病、关注功能、回归社会。

（一）亚急性肿瘤专科机构团队

可以在区域内中心性综合医院或肿瘤专科医院，依托医联体机制，改建营养结合机构或基层卫生机构成为亚急性肿瘤专科临床机构。或者单独组建亚急性医疗结构。前者可以充分利用母体医疗机构的仪器设备和技术团队优势，迅速起势，同时又可缓解目的医疗机构医疗资源不足的难题。机构团队主要应由肿瘤内科医师、肿瘤内科护士、康复医师、康复技师、营养师、心理医师组成、药剂师、社会志愿者组成。采取过渡医疗模式，实施针对亚急性期肿瘤患者的药物治疗，营养治疗，系统康复，医学心理照护，创伤和管路养护。

过渡医疗模式：介于医院医疗与家庭医疗照护之间的过渡模式，非长期照护。培训肿瘤临床技术团队。着眼于复杂的医疗照护，提供一定水平的肿瘤临床照护。

（二）亚急性肿瘤专科医疗任务

首先，针对完成疾病完整诊断，包括病理组织学检查、分子分型诊断和临床分期诊断，脏器功能评定，营养状况评估及营养风险筛查、生存质量评定、吞咽功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肢体运动功能评定、活动能力评定。其次，针对亚急性期肿瘤患者存在的临床问题医师实施的医疗技术和药物治疗。 第三、针对亚急性期肿瘤患者实施康复，内容包括，由康复医师组织，康复治疗师、康复护士、康复工程专业人员实施技术服务。包括：针对受累脏器功能恢复日常生活康复、传统医学康复、心理康复、营养康复、吞咽康复、神经康复及肢体康复，和运动治疗和物理因子治疗。

亚急性期肿瘤患者临床问题需要医疗干预，多见于：

1.晚期恶性肿瘤常见症状  ①阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等。②疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛。③溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛。④出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止。⑤其他如骨肿瘤可导致病理性骨折，肺癌可引起胸水；肝癌可引起腹水。⑥肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动。⑦压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫；

2. 抗肿瘤治疗相关脏器功能不全   消化道及消化腺体恶性肿瘤根治术后致消化道功能不全；乳腺癌根治术后导致患侧上肢活动度受限；胸部肿瘤根治术后呼吸功能的受损；放射性颞颌关节受损、肺组织受损、消化道损伤；放射性骨盆骨髓纤维化；肢体恶性肿瘤术后致肢体残缺；化疗致心脏、肝脏、骨髓等重要脏器功能不全；脑组织、脊髓椎体肿瘤病灶引起/或抗肿瘤治疗所致的运动、平衡能力受损；

    3. 致营养不良相关疾病  因肿瘤疾病和/或抗肿瘤治疗致进食不能/受限，发生的不伴代谢分解异常的消瘦（热量-蛋白质缺乏性营养不良）。进食不能/受限不明显，因肿瘤疾病致伴代谢分解异常消瘦（恶液质）。常见疾病：胃癌及胃食管结合部癌、胰腺癌、食管癌、晚期肝癌，以及癌性机械性慢性肠梗阻（多见于胃癌、肠癌、卵巢癌）。头颈部肿瘤放疗后，以及其他晚期恶性肿瘤的恶液质状态。

肿瘤康复应实行康复治疗小组工作模式。在康复医师的牵头和主持下，由康复护士、营养师、心理治疗师、理疗师、运动疗法师、社会工作者、康复评定师等专业人员共同组成康复治疗小组，对每个肿瘤患者分别进行初、中、末期康复评定，确定训练计划和康复目标。医护人员围绕训练计划和康复目标，对病人进行系统的康复治疗及训练，力求使患者身心功能得到科学、系统有效的补偿、改善、重建以及最大限度地恢复，使患者早日回归家庭和社会。考虑按照受累脏器组织和康复方法进行学科分组，包括消化腺体康复、消化道康复、呼吸系统受累康复、乳腺癌康复、泌尿系统康复、生殖康复、脊髓康复头颅受累康复、多脏器受累共存康复。传统医学康复、营养代谢康复、癌痛治疗、吞咽恢复治疗、康复工程与肢体康复及作业康复。

 医学心理照护。肿瘤患者由于疾病痛苦和由此带来的生活方式和生存环境、营养状况、社会支持改变的原因，尤其对于病期相对较晚或患病时间相对较长的亚急性期患者要警惕抑郁、焦虑、睡眠障碍甚至谵妄、痴呆的发生。加强即时识别能力，熟悉核心临床表现对鉴别诊断至关重要。诊断时注意关注血清电解质情况、中枢神经系统受累情况。通过综合评估，有学科团队制订方案，进行全人管理，最大限度维持患者功能及生活质量，预防不良事件发生。睡眠障碍指在充分具备睡眠机会和环境情况下，发生了以失眠为主的睡眠质量不满意状况。

总之，肿瘤专科亚急性医疗机构的建立，可以填补医疗机构与家庭之间的空白，有效缓解大医院肿瘤患者就诊压力，提高亚急性期肿瘤患者的诊疗康复水平，提高肿瘤患者的治疗成功率和生活质量。

附1：

肿瘤营养与代谢治疗科（安徽省肿瘤医院，安徽省立医院西区）

   打破临床学科划分壁垒，融合肿瘤内科和临床营养技术，2013 年元月我院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队--- 肿瘤营养与代谢治疗科。具有肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。技术团队组成包括， 肿瘤内科医师8人，临床营养医师及临床营养师各1人，一、二级公共营养师各2人，营养技师1人，及肿瘤科护师（士）。 病区开放床位42张，为全国“肿瘤代谢营养治疗示范病房”。设肿瘤代谢门诊，配备专业设备（人体成分分析仪、能量代谢检测车）和肠内营养配置室、肠功能检测实验室。

安徽省肿瘤医院（省立医院西区）2016年获得中国抗癌协会颁发的“全国肿瘤代谢营养治疗”先进单位称号。

“肿瘤营养治疗亚专科”定义： 专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段，实施肿瘤学和临床营养学诊断，合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法，治疗原发疾病暨相关并发症，纠正患者能量-营养素代谢紊乱，改善生活质量、延长生存期。

 专业规范、提升完善、开拓开展肿瘤营养代谢治疗技术、技能和知识。科室选择“晚期食管鳞癌多线化疗”、“癌性恶液质逆转治疗”、“非手术适应症恶性肠梗阻内科诊治”三项课题为主攻研究方向，积极开展临床和应用型基础研究。

 

附2：

第五届全国”肿瘤营养代谢诊疗规范“论坛

（第一轮通知）

 

    安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）将于2017年11月9日至12日在安徽省合肥市举办第五届全国”肿瘤营养代谢诊疗规范“论坛。大会邀请国内外著名肿瘤营养代谢治疗专家，解读国际国内肿瘤营养代谢治疗的指南、专家共识，介绍肿瘤营养代谢诊疗领域最新进展。欢迎从事肿瘤诊疗的医生、护师、临床营养师、药剂师、检验师莅临参会。发放国家继续教育一类学分6分【国家医学继教项目 编号2017- 03-10-171（国）】。

【11月10日下午】                              

1:15 -- 1:45  中国抗癌协会“营养风险筛查、评估”解读                               

1:45 - 2:15   中国抗癌协会“ 肺癌营养治疗指南”解读                                                                   

2:40 - 3:20  肿瘤营养不良再认识                         

3:20- 4:00   美国肿瘤营养代谢治疗进展                       

4:00 - 4:40  中国抗癌协会“肿瘤化疗患者营养治疗指南”解读                                                    

4:40 - 5:10  中国抗癌协会“肌肉减少症营养治疗指南“解读                                                                          

5:10 - 5:40  临床能量需求的估算??                                         

5:40 - 6:10  中国抗癌协会”肿瘤营养治疗通则”解读                                                              

【11月11日上午】

8:10 - 8:50 中国抗癌协会“肿瘤营养代谢治疗学科建设专家共识”解读   

8:50 - 9:20 欧洲姑息治疗协会”恶性肿瘤恶液质诊断治疗指南“解读                

9:20 - 9:50 中国抗癌协会”营养不良三级诊断、五阶梯治疗“  解读                                                        

9:50 - 10:20中国抗癌协会“肿瘤免疫营养治疗指南 “  解读          

10:30 - 11:00  中国抗癌协会“ 胃癌营养治疗指南”解读

11:00 - 11:30中国抗癌协会“ 结直肠癌营养治疗指南”解读                      11:30 -12:00 “食管癌放疗患者肠内营养专家共识“解读