WATCHMAN病例竞赛 最有价值病例 WATCHMAN? 封堵技巧分享 低位反弯鸡翅左心耳封堵 术者：武汉亚洲心脏病医院 苏晞教授团队 左心耳形态千变万化，该病例的左心耳形态对术者的'心灵手巧″能力考验程度高，术者能够“见招拆招'，最终安全完美地实施LAAC，特别为初学者提供了″范例'! · 患者，男性，70岁 · 主诉：心悸、气短7年，加重6月 · 既往史：高血压病史10余年，血压最高190/100mmHg，未监测血压；糖尿病病史5年；长期饮酒，有胃出血病史 · 心脏超声示：左心扩大（左房5.6cm，左室5.8cm）、右房扩大（5.0cm），升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，室间隔、左室壁增厚，心律不齐 · 24小时动态心电图：持续性心房颤动 · 冠脉CT：冠状动脉粥样硬化，升主动脉增宽 1、心律失常 持续性心房颤动 2、高血压病3级 极高危组 3、2型糖尿病 4、冠状动脉粥样硬化 · 长程持续性心房颤动，双房明显扩大，导管消融成功率低 · CHA2DS2-VASc评分3分 · HAS-BLED评分4分 · 非瓣膜房颤卒中及出血双高危人群，患者拒绝长期口服抗凝药物；经充分沟通，患者愿意行左心耳封堵术 CT显示反弯鸡翅形态（翅尖朝向前、上、右，翅中与翅尖呈30°锐角）； 测量左心耳口径：31.2mm；有效工作长度21.3～31.4mm
反弯心耳尖部造影
此类反弯心耳房间隔穿刺点应偏前下方，单弯鞘更利于导引鞘与左心耳长轴的同向性。
多维度左心耳TEE
19°：心耳口径1.71cm；长度1.97cm
45°：心耳口径2.18cm；长度2.69cm
93°：心耳口径2.20cm；长度3.13cm
135°测量心耳口径2.01cm；长度3.15cm
第一次房间隔穿刺
超声下第一次穿刺部位
第一次造影
第一次穿刺后造影，觉得穿刺效果并不满意；决定进行第二次穿刺。
第二次房间隔穿刺
超声下第二次穿刺部位
第二次造影
猪尾到心耳尖部造影
猪尾送到心耳尖部明显成角
导引鞘不够长
逆钟向旋转鞘管还是不够长
RAO 30°+CAU 20°心耳造影测量心耳口径2.34cm；有效工作长度2.22cm
没有长度，创造出长度
封堵伞部分预释放
猪尾保护下尽量逆钟向旋转导引鞘，借一点长度
心耳封堵
封堵器封堵完全，无残余漏
TEE见封堵完美，无分流
选择27mm WATCHMAN?封堵器展开后左房造影及TEE均显示为完美封堵：器械位置平心耳口部、同轴性良好、无残余分流
术后45天复查TEE
未见器械表面血栓，无残余分流，停用口服抗凝药
术后管理
· 术后1-2小时，患者清醒后拔气管插管
· 4小时心包超声探查无积液
· 6小时后查APTT<>
· 术后45天复查TEE无器械表面血栓及残余分流<3mm，改阿司匹林 0.1+氯吡格雷="" 75mg="" qd="" 口服4.5月，此后长期口服阿司匹林="" 0.1="">
结 论
· 低位左心耳封堵穿刺位点尽量偏下
· 大拐角的反弯鸡翅左心耳，其有效工作长度远小于心耳的绝对长度
· 有效工作长度不够时，需采用特殊技巧创造长度
· 左心耳封堵既要有充足的知识储备，更要有超强的心理素质
专家简介
·苏晞·
教授、主任医师、硕士生导师。武汉亚洲心脏病医院副院长、心内科主任、介入中心主任、房颤中心主任。
担任中华医学会心血管病分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心血管病分会心血管病影像学组委员、中华医学会心血管病分会中国胸痛中心认证工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会委员、中国医促会心血管疾病管理委员会委员、湖北省医学会心血管病分会委员、湖北省医学会心电生理和起搏分会委员、卫生部介入培训基地负责人、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、卫生部冠脉和电生理培训导师、《中国心血管杂志》和《中国介入心脏病学杂志》编委、美国HRS会员、欧洲EHRA会员等职务。
·张勇华·
武汉亚洲心脏病医院,副主任医师。从事心内科临床工作10余年。曾赴美参加学术交流。2008年获山德士杯心电图识别大赛全国总冠军， 2010年中华心血管病杂志社主办的“ACEI治疗论坛暨巅峰杯”优秀病例演讲比赛华中区冠军，《中国医学论坛报》2013年“读图争锋赛”冠军。擅长心脏电生理专业，尤其擅长房颤等复杂心律失常的诊断与治疗。中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会左心耳封堵工作委员会委员，国内最早从事左心耳封堵的青年专家之一。
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