1984年，查尔斯.佩罗（Charles Perrow）提出了“常态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生，而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象，这是一种无法避免的天性。越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。
Charles B. Perrow（生于1925年2月9日）是耶鲁大学社会学荣誉教授，斯坦福大学客座教授。
基于“常态事故理论”，1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森（James Reason）在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese model），又称“REASON模型”。它的内在逻辑是：组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”。该模型延伸了Charles Perrow对系统造成事故的看法，将系统与人对事故发生的关系进行了深入研究，提出了事故与人为疏忽、系统错误的关系。
James T. Reason, Ph.D. 生于1938 年，英国沃特福德，曼彻斯特大学心理学教授
James Reason认为，医疗事故的发生，其实是由于已经存在一些系统上的缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的系统错误。美国医学研究所（IOM）的研究也验证了该结论，大部分的医疗错误常源自不完善的系统和流程设计。
系统的原因包括程序、资源分配、医院制度法规、组织文化、政府制度及法规等。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程设计、加强职业训练、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，中国国家卫生计生委组织制定了《医疗质量管理办法》。2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过颁布，该办法于2016年11月1日起施行。要求医疗机构及医务人员要严格遵守18条医疗质量安全核心制度。如下。
18条医疗质量安全核心制度
首诊负责制度
三级查房制度
会诊制度
分级护理制度
值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
急危重患者抢救制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
查对制度
手术安全核查制度
手术分级管理制度
新技术和新项目准入制度
危急值报告制度
病历管理制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度
信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。如同各层有孔的奶酪一样，这些制度就是医疗系统中的多层防御体系。随着医疗技术和电子信息技术的发展，每家医院都在进行基于电子病历为核心的医院信息平台建设，如何提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，修补信息技术应用和管理中的奶酪漏洞，预防不良事件的发生，建立与完善信息安全管理制度就成为现代医院管理中必不可少的核心制度了。
【参考文献】
1.Perrow C. Normal accidents : living with high-risk technologies[J]. American Journal of Sociology, 1984, 10(2):366-368.
2.Reason, J. Human error: models and management. BMJ, 2000(320):768–770.
3.Institute Of Medicine. To err is human: Building a safer health system.Washington: National Academy Press.
4. 国家卫生计生委法制司， 医疗质量管理办法，http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml
作者：肖 玲 重庆医科大学2014级护理研究生
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