透析处方确定及调整（上）

本期我们一起了解下首次透析患者（诱导透析期）的透析处方确定及调整。

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透析前检查

透析前应检查输血前五项（包含乙肝、丙肝肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标），以决定透析治疗分区及血透机安排。

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确立抗凝方案

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择。

（2）抗凝方案

  ①普通肝素：一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10 mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

 ②低分子肝素：一般选择60～80U/kg，推荐在治疗前20～30 min静脉注射，一般无需追加剂量。

 ③局部枸橼酸抗凝：以临床常用的4%枸橼酸钠为例。4%枸橼酸钠180 ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。

 ④肝素盐水吸附法：治疗前给予4 mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。

（3）抗凝治疗的监测和并发症处理

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确定透析时间

建议首次透析时间不超过2～3h，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2次透析者5.0～5.5 h/次，每周3次者4.0～4.5h/次；每周总治疗时间不低于10h）。

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确定血流量

首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200 ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。

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选择合适透析器

选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合征发生。

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透析液流速

可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流。

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透析液成分

透析液成分常不作特别要求，可参照透析室常规应用。但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。

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透析液温度

常设定为36.5℃左右。

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透析超滤总量和速度

根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1～3个月逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。