作者：杨明 迟春花
单位：北特需医疗部 北京大学第一医院健康管理中心
本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(08) : 650-653
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸系统的一种常见病和慢性病，良好的社区管理及家庭自我管理对延缓病情进展和避免病情急性加重具有重要作用。英国社区医疗发展较为健全，有较为完善的社区慢阻肺防治网络及规范的防治指南，通过对英国社区慢阻肺的综合防治策略进行概述，以期为国内社区开展慢阻肺防治工作提供参考和借鉴。
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，致残率及病死率高，给患者及其家庭和社会带来沉重经济负担。在英国，慢阻肺是第5大死因，每年因慢阻肺死亡人数达到3万人以上，社区全科就诊次数达到140万人次，住院天数达到100万天，并且每年造成英国国家卫生服务系统(NHS)8亿英镑的花费[1]。英国作为基层(社区)医疗发展最为健全的国家之一，其慢阻肺的防治工作主要在全科诊所(社区)进行。英国已经建立了较为完善的社区慢阻肺防治网络及规范的社区慢阻肺防治指南[2,3]。本文将对英国社区慢阻肺的综合防治策略进行概述，以期为国内社区开展慢阻肺防治工作提供参考和借鉴。
一、英国社区慢阻肺防治全科医生团队
慢阻肺不仅仅是一种单一的呼吸系统疾病，而且是一个多系统疾病，需要多角度评估和全方位的管理。社区全科医生团队作为慢阻肺诊断和管理的守门人，为慢阻肺患者提供连续性的持续照顾，在慢阻肺管理的各个阶段起着核心和关键作用，虽然不同阶段的慢阻肺患者后期可能从呼吸科专科医师、呼吸科专科护士以及呼吸物理治疗师、营养专家、药师、姑息治疗专科医师等多专业团队医师处获益，但社区全科医生团队仍然是慢阻肺患者的重要健康守护者。英国社区慢阻肺防治全科医生团队主要包括社区全科医生、全科护士及社区药师等[4]。
二、英国社区慢阻肺防治指南
英国近期由初级卫生保健呼吸协会(PCRS－UK)制订了专门供社区全科医生团队参考的慢阻肺管理指南[2]，该指南是对2010年英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)慢阻肺管理指南的更新并且融入了2016年版慢阻肺全球倡议(GOLD)[5]最新防治指南内容，是一部真正以患者为中心的符合'全人照顾'理念的慢阻肺管理指南。该指南对英国社区慢阻肺的管理、综合防治策略进行了较系统的总结和规范，其创新之处主要包括以下几个方面。
1．英国社区慢阻肺患者的识别与筛查：
2013年，英国国家筛查委员会指出：'不推荐为发现处于早期阶段的慢阻肺患者进行全国性的慢阻肺筛查' [6]。但是推荐对于特定人群(有潜在慢阻肺风险)进行筛查、并且能够获益。在英国推荐的适合进行慢阻肺筛查的人群为年龄≥40岁[7](或35岁[8])并且吸烟的人群。被筛查者会被询问是否有反复咳嗽、咳痰等呼吸系统症状以及反复呼吸道感染病史。一旦筛查出阳性结果，患者会被推荐进一步行肺功能筛查，以明确诊断或除外。对于确实存在不能明确诊断的情况，建议转诊。具有下列情况之一者符合转诊指征：有相关职业接触史；40岁以前起病或者有α1－抗胰蛋白酶缺乏家族史；无吸烟史或有毒气体接触史；存在慢阻肺严重的并发症；主要表现为大量咳痰的患者；症状严重或肺功能下降快；症状与体征不匹配；肺功能提示限制性通气功能障碍。对于一些特殊的患者如咯血、出现急性呼吸困难、氧饱和度明显降低，体质量下降明显，活动时胸骨正中部位压榨性疼痛，杵状指及胸部X线片异常改变等需关注与慢阻肺相鉴别的其他疾病。
2．英国社区对慢阻肺患者的综合评估：
在全科诊所，对慢阻肺患者的病情严重程度进行规律的评估(至少每年1次，病情严重者应该更加频繁)，能够有效监测病情变化、评估预后并有助于及时更改治疗方案。过去评估慢阻肺患者的严重程度，主要通过肺功能的气流受限程度来进行评估，但新的指南越来越强调对慢阻肺患者多维度、以患者为中心的综合评估。对慢阻肺患者病情的评估除了肺功能气流受限程度评估外，还应该包括以下内容。
(1)咳嗽(包括是否咳脓黏痰)。
(2)呼吸困难的严重程度(采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷MRC[9]来评估活动耐力及功能受限情况，表1)。
(3)吸烟状态。
(4)BMI：BMI<20.0>2提示预后不良。
(5) 过去1年急性加重的频率(轻度急性加重需增加治疗药物，重度急性加重需口服糖皮质激素或住院治疗)。
(6)指端氧饱和度监测：指端氧饱和度≤92%提示呼吸功能差，建议转诊以进一步评估。
(7)健康状态评估：疾病对患者生命质量的影响程度可以通过自我调查问卷如慢阻肺患者自我评估测试问卷(CAT)[6]、临床慢阻肺调查问卷(CCQ)[7]等进行评估，这些问卷评估在社区诊所内较易完成。
(8)合并症的评估：糖尿病、心脏病、贫血等。
(9)对于MRC评分≥3分的患者，应该进行焦虑/抑郁筛查，如询问患者在过去1个月是否经常有情绪低下、无望、沮丧等情况；过去1个月是否觉得做事没有任何兴趣；出现呼吸困难时是否觉得恐惧。对以上3个问题有阳性发现时应该做更详细的抑郁或焦虑评估问卷。
(10)骨质疏松的筛查：对于BMI<20.0>2，规律口服糖皮质激素或者每年急性加重≥2次的慢阻肺患者，应该行骨质疏松筛查。
(11)社会需求评估：记录患者社会支持、需求和收入水平等。
(12)对于病情严重程度及慢阻肺预后的评估目前已经形成了由呼吸困难程度(MRC评分)、气流受限程度(FEV1%pred)、吸烟状态、过去1年急性加重频率四大指标组成的DOSE评分系统[10](表2)；DOSE评分≥4分提示存在较高的住院风险和死亡风险，该指标可用于筛查慢阻肺高危人群。
3．英国社区慢阻肺患者的综合管理——以综合评估为基础的有效管理：
慢阻肺的治疗目标是改善当前症状和预防未来风险(减少急性加重、延缓病情进展或降低死亡率)。英国社区慢阻肺管理强调以慢阻肺的综合评估为基础、以患者为中心的管理策略。将患者人群分为适用于所有慢阻肺患者的一般管理策略，如戒烟指导、锻炼指导、患者教育/自我管理能力教育、并发症处理、营养评估与指导、肺炎疫苗接种、流感疫苗接种等；以及根据患者不同症状表现如咳嗽、持续憋气、低氧血症的处理推荐。该管理策略对全科医生的临床实践具有更好的指导和推荐意义。其中，对所有慢阻肺患者，给予戒烟指导、锻炼与康复指导、患者教育/自我管理能力教育、肺炎疫苗、并发症处理、营养评估与指导及流感疫苗接种。针对不同类型慢阻肺患者的管理策略见表3。
4．英国社区慢阻肺急性加重管理——强调患者自我早期识别与管理：
在英国，慢阻肺急性加重是导致住院的第二位原因，具有较高的住院死亡率和3个月内的再住院率[11]。2010年NICE指南强调慢阻肺急性加重早期识别并及时有效干预能够防止病情进展，因此英国社区鼓励患者实施自我管理计划[12]。患者自我管理计划包括识别慢阻肺急性加重并进行恰当的管理(治疗)策略，见图1：
图1 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理策略
(1)使用最大剂量的支气管扩张剂；
(2)若已使用最大剂量的支气管扩张剂症状仍持续，口服糖皮质激素30 mg/d，共5～7 d；
(3)若出现脓性痰，建议口服抗生素。
5．英国社区慢阻肺患者合并症的综合管理：
慢阻肺常与其他疾病合并存在(合并症)，也可能并发多种疾病。对疾病的进程产生显著影响。慢阻肺最常见的合并症是心血管疾病、骨质疏松及焦虑/抑郁；肺癌是慢阻肺患者死亡的主要原因之一；其他并发症还包括胃食管反流，代谢综合征及糖尿病等。
一般而言，存在合并症不应改变慢阻肺的治疗，而合并症的治疗也不应受到慢阻肺的影响。英国社区慢阻肺患者合并症综合管理是基于对慢阻肺患者综合管理的结果进行的，例如评估糖尿病、心脏病、贫血等合并症，焦虑/抑郁，骨质疏松筛查等，并对合并症进行针对性治疗。
6．英国社区慢阻肺患者的转诊指征与流程：
判定患者适合在社区门诊治疗还是应转诊到综合医院住院治疗，需对患者病情进行评估。大多数一般状况较好、轻度慢阻肺急性加重期的患者可以在社区或门诊治疗，而中、重度慢阻肺急性加重期的患者常需要转诊至上级医院住院治疗。需特别关注标志患者病情严重程度的症状如呼吸困难程度、紫绀、意识状态等，同时综合考虑患者是否存在并发症以及当地社区处理能力等因素，从而正确选择转诊时机，社区患者转诊与否可参考的因素见表4[13]。
表4 决定患者选择社区/门诊治疗还是住院治疗的相关参考因素
英国社区慢阻肺患者的转诊流程：慢阻肺患者首先在当地初级医疗机构(社区诊所)登记，接受指定的全科医生进行治疗、预防、保健、健康宣教等综合性的社区医疗服务，当患者符合转诊指征(表4)，社区全科医生会开具转诊单与综合医院取得联系，将患者转诊至综合医院进一步诊治；当患者诊断明确或者病情稳定需要后期康复治疗时，综合医院专科医生会与社区全科医生取得联系，将患者转入社区进行康复与稳定期治疗，日常管理等健康服务。
7．英国社区慢阻肺患者的肺康复与氧疗：
慢阻肺的患者经常由于气短而缺少锻炼，变得适应能力差、感到焦虑、抑郁被社会孤立，这会形成恶性循环而加重病情，肺康复能够解决这一系列的问题。几乎所有的国际指南均推荐肺康复，肺康复锻炼主要包括：监督下的至少1周2次的锻炼，包括上下肢的锻炼、腰部锻炼以及社区团体康复锻炼。
对于存在持续低氧血症的患者需要氧疗，但要避免氧疗的过度使用，尤其是对那些仅仅表现为喘憋但是氧饱和度不低的患者并不一定需要氧疗。氧疗可分类为长期氧疗、短期大剂量氧疗、救护车氧疗、紧急氧疗。患者是否适合氧疗需要进行个体化评估。
8．英国社区慢阻肺的全人照顾——重视对终末期慢阻肺患者的支持治疗：
慢阻肺是一个多系统疾病，经常会有多种并发症。慢阻肺的全人照顾基础是患者的综合评估。除了考虑到慢阻肺患者的躯体疾病，同时更应该关注慢阻肺患者的心理健康状态、社会支持等各方面的问题，提供以人为中心的全人照顾。尤其对于重度慢阻肺终末期患者的支持(缓解)治疗具有重大意义，理由是很多重度慢阻肺终末期患者病情已不可逆转，继续过度治疗增加医疗花费，同时患者未能从中获益。终末期慢阻肺患者的姑息治疗建议与处方见表5。
三、英国与我国慢阻肺管理的区别及GOLD指南要求
在英国，慢阻肺患者筛查、综合评估、稳定期管理、轻度急性加重期管理、急性加重期转诊等绝大多数工作均由社区全科医生完成，综合医院专科医生仅负责由社区全科医生转诊的不能明确诊断及严重急性加重期慢阻肺患者的诊治工作，社区全科医生在慢阻肺患者管理方面积累了丰富经验。而在我国当前慢阻肺诊治的主战场在综合医院，慢阻肺尚未纳入社区慢性病管理范畴，社区全科医生对慢阻肺管理的经验相对缺乏，国内社区全科医生管理慢阻肺患者近年来才逐渐开始重视和逐步推进，需要一定的时间方可实现慢阻肺患者全面、综合的管理。英国社区全科医生在慢阻肺患者筛查、综合评估、全人照顾、对终末期慢阻肺患者的姑息治疗等方面均值得国内社区借鉴。
GOLD指南的持续更新，每年均加入最新循证医学证据，对社区及综合医院慢阻肺管理均进行了较详细的介绍，具有较强的指导价值，但是在实际操作中仍应注意当地医疗卫生条件限制，进行有甄别地推广应用。
总之，英国社区医疗体系完善，社区是慢阻肺患者管理的主战场，积累了较丰富的经验，具有很多较先进的管理理念，对社区慢阻肺患者综合评估全面，始终将'以人为中心'和'全人照顾'理念融入其中。社区慢阻肺急性加重管理强调患者自我管理计划的实施及早期干预，能够有效延缓病情进展和降低死亡率。在社区慢阻肺的全人照顾中，纳入对终末期慢阻肺患者的支持治疗/姑息治疗，是社区管理的特色和亮点。英国社区慢阻肺患者的管理理念和具体策略有很多值得国内借鉴和学习之处。
参考文献（略）
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