王光亮
北京大学国际医院心脏中心
本文希望通过介绍导丝构造的一些重要概念，以期让介入初学者掌握临床常用导丝的设计理念及应用特点，进而举一反三深刻理解其他导丝的构造。首先我们看一个病例。
患者一，男，50岁，因发作性上腹部疼痛9小时，于2017-10-16 12:25入急诊室。
患者于2017-10-16 4：00时无明显诱因突然出现上腹部疼痛，伴大汗，自服达喜片及枸橼酸铋钾片，持续数分钟可缓解并安静入睡。7：20患者晨起洗漱时突然再次出现上述症状，持续难以缓解，遂就诊于我院急诊，行心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”。
既往长期吸烟史。
入院查体：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压95/66mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
急诊心电图
入院诊断：1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，窦性心律，心界不大，心功能I级（Killip分级）。
给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀钙片40mg口服。完成术前检查，进入导管室。
冠脉造影
★肝位冠脉造影：
★蜘蛛位冠脉造影：
★右冠脉造影：
操作详解
先选择BMW UNIVERSAL II导丝未能通过前降支开口闭塞病变，后更换为SION 导丝反复尝试仍未能通过前降支开口闭塞病变，后更换为Fielder FC 导丝通过前降支开口闭塞病变，无阻力情况下到达前降支远段，前降支血栓抽吸。
◆BMW UNIVERSAL II导丝送入回旋支：
◆前降支病变远端Xience-X2.75、28mm支架置入：
◆前降支病变近端Resolute3.5、22mm支架置入，反复前降支开口定位：
◆前降支病变近端Resolute3.5、22mm支架置入，前降支开口精确定位释放：
◆前降支支架NC-TREK3.5、12mm后扩张：
◆支架释放后造影：
◆支架释放后造影发现前降支远段对角支侧可见瘘，推测为导丝所致：
推测为Fielder-FC导丝导致冠脉穿孔可能性大，选择保留桡动脉鞘下台继续观察，停用替罗非班，余阿司匹林、替格瑞洛、克赛正常使用。
●术后2小时心脏彩超无心包积液：
●术后24小时心脏彩超无心包积液：
●术后15天心脏彩超无心包积液：
●术后16天行右冠脉病变介入治疗时，复查冠脉造影发现血管瘘消失。：
术者总结
病例讲到这里，引出了今天的话题—导丝头端与穿孔，涉及到了3种非常有代表性的导丝。雅培公司的BMW UNIVERSAL II导丝，ASAHI公司的SION导丝及 Fielder FC导丝。本文将围绕，哪种导丝对新手来说更容易刺穿血管这一话题进行阐述。
一、首先简单介绍一下这几款导丝：
1、雅培公司的BMW UNIVERSAL II导丝全称BALANCE MIDDLE WEIGHT UNIVERSAL II导丝，也就是我们常说的BMW“宝马”导丝的升级版。通过英文的字面理解，我们不难猜到，它应该是一款软导丝。BMW UNIVERSAL II导丝头端硬度约0.7g，采用Shaping Ribbon设计，导丝全长190cm，镍钛合金核芯，头端使用DURASTEEL不锈钢塑形条，强度较老BMW导丝提高28％，同时弹性也得到改善，头端更耐用，塑形保持能力更强。BMW Universal II导丝头端为弹簧圈缠绕外加TURBOCOAT亲水涂层，尖端3mm无涂层。除常规的头端30mm可视段外，距导丝头端45mm处还有黄金标记，利于介入术中病变长度的测量。（▼▼如下图）
2、顺带介绍一下Runthrough导丝。
目前Runthrough导丝主要分为以下四款。（▼▼如下图）
Hypercoat主要用于迂曲病变，Intermediate是CTO的起始导丝，Extra Floppy目前国内供货较少，所以大家比较常见的是Floppy这款导丝。今天主要围绕Runthrough Floppy这款导丝介绍。
Runthrough NS（Nitinol -Stainless steel）Floppy导丝头端硬度为1.0g，采用Core-to-tip核芯设计，前端塑形段和过渡段（共400mm）核芯采用镍钛记忆合金。导丝直径为0.014”，长度为180cm，头端为弹簧圈缠绕外罩Hydrophilic亲水涂层（248mm），但头端2mm则采用硅涂层代替Hydrophilic亲水涂层，增加了触觉反馈。
（▼▼如下图）
3、SION(ASAHI INTECC)系列导丝。
SION导丝是ASAHI公司的一款新型导引导丝，其头端硬度仅0.7 g，导丝采用Core-to-tip核芯设计，额外特点是采用独特的双核芯设计（TECC设计是内藏ACT ONE新型ASAHI导丝设计的总称）—头端为中央核芯和缠绕核芯。导丝直径为0.014”，长度为180cm，头端为弹簧圈缠绕外罩SLIP COAT亲水涂层（280mm）。
（▼▼如下图）
近两年ASAHI公司又推出了SION Blue和SION Black两款导丝，SION Blue导丝头端硬度为0.5g，头端15mm采用硅油涂层，增加了与血管的摩擦力。SION Black导丝头端硬度为0.8g，采用双缠绕核心头端和多聚物涂层，跟踪性进一步增加，其为Fielder FC导丝和SION导丝的结合体。
4、Fielder系列导丝：
是一类具有聚合物护套的软导丝。Fielder FC导丝头端为平头（0.014英寸），头端硬度0.8g，采用Core-to-tip核芯设计，直径为0.014”，长度为180cm，弹簧圈段11cm，显影段3cm。Polymer聚合物护套从头尖端开始至距头端20cm处，聚合物护套外表面加了SLIP COAT亲水涂层（280mm）（▼▼如下图）
与Fielder FC导丝相对应的是头端为锥形头端（0.009英寸）的Fielder XT导丝，头端硬度为0.8g。
Fielder FC与Fielder XT导丝不具有双核芯设计（TECC设计）。
为了进一步增加Fielder XT导丝在CTO病变中的超控性能，ASAHI将双核芯设计（TECC设计）引入Fielder XT导丝，进而开发出新一代的Fielder XTR和Fielder XTA导丝。
二、接下来详细对比一下这几款导丝：
学习导丝，我们必须掌握几个重要的概念。
1、头端材料成分。
全部种类的导丝头端通常只含有两种成分，不锈钢和镍钛合金。
不锈钢容易朔形，但是记忆性差。通俗一点讲就是不锈钢头端容易塑形，很容易就可以塑成术者想要的弯形。记忆性差，通俗讲就是不耐用，导丝在冠脉里来回滑动，尤其是经历过了类似knuckle样的变形后，导丝头端基本就废掉了，需要撤出导管重新塑形或直接导致一根导丝的报废。
镍钛合金相对不锈钢来说不容易塑形，但塑好形后记忆性好。通俗讲就是镍钛合金头端的导丝需要多次塑形，才能得到术者比较满意的弯形。塑好形后记忆性好，通俗讲就是比较耐用，导丝在冠脉里来回滑动，尤其是经历过了类似knuckle样的变形后，导丝头端依然可以保持最初塑好的弯形继续被使用。
头端以不锈钢和镍钛合金为主要成分引出大家非常熟悉的导丝，BMW导丝、BMW UNIVERSAL II导丝、SION导丝与Runthrough导丝。
BMW UNIVERSAL II导丝为了改变老BMW导丝不锈钢头端容易塑形，但是记忆性差、容易变形不耐用的缺点，头端1cm采用新一代高强度不锈钢，以上缺点得到了很大的改善。在使用中大家比较一致的感觉是头端性能得到较大提升后，BMW UNIVERSAL II导丝完全可以满足对普通病变的介入要求。
这里引出了一个重要疑问，既然不锈钢即使升级了也不能具有镍钛合金一样好的记忆性，那为什么BMW UNIVERSAL II导丝不将头端1cm的塑形条更换为镍钛合金？这个疑问将在下面的导丝头端结构中解答。
SION导丝的头端依然是不锈钢，但是其通过双核芯设计（TECC设计）提高了操控性及塑形保持能力，详见下面的导丝头端结构。
Runthrough Floppy导丝头端是镍钛合金，特点是塑形没那么容易（厂家推荐使用Floppy配套的塑形针，塑形效果更理想），但塑好形状后记忆性好，比较耐用可以反复使用，形状变形小。即使在冠脉血管中滑动多次可能也不需要撤出体外重新塑形。
小结：不锈钢易塑形，记忆性差。镍钛合金不容易塑形，但记忆性好。在材料学上笼统讲不锈钢与镍钛合金，两者强度差不多，但是在硬度上相对来说一硬一软。
2、头端结构设计。
全部种类的导丝头端通常只含有两种结构，单芯和双芯，那么双芯里面又包含Shaping Ribbon设计与复合双芯。
单芯结构的代表是Core-to-tip 核心到尖端的设计。
Core-to-tip：核芯直达头端又称单芯设计（one piece core design）。这种设计的导丝头端触觉反馈好，易于操控（操控性好），推送性及跟踪性好，头端硬度通常较Shaping Ribbon设计的导丝强，适用于通过阻力较大的病变，如针对慢性完全闭塞病变设计的导丝均采用这种头端设计。头端相对Shaping ribbon会具有更高的血管穿透可能。代表导丝Runthrough NS、ASAHI SION、Fielder FC 导丝。
Shaping Ribbon设计，Ribbon是塑性条的意思。
Shaping ribbon：核芯未达导丝的顶端，而是有一定距离，通过一段塑形导丝与导引导丝的顶端相连接。这种设计的导丝头端柔韧，但是扭矩传导和触觉反馈下降，头端易于下垂，操控性欠佳。这类导丝塑形范围大，能在其长度内满足多个塑形的要求，适合通过极度迂曲血管的病变。代表导丝BMW UNIVERSAL II导丝。
Core-to-tip与Shaping Ribbon设计相比不难看出，后者是通过另加一个塑形条将力由尾端传导到顶尖处，而Core-to-tip是通过导丝核心直接将力由尾端传导到顶尖处所以在物理上一定会有更好的力的传导，自然就会有更好的超控性。
我们分析一下各家导丝的采用不同设计结构的理念。
Core-to-tip代表导丝Runthrough NS、ASAHI SION、Fielder FC 导丝。
Runthrough NS一直在工作导丝方面销量领先，价格便宜固然是优势，但是更得益于Core-to-tip设计使之头端易于超控，结合前面所讲的镍钛合金头端的高度朔形保持能力，便宜、好使、耐用便成了这款导丝的代名词。
ASAHI SION导丝同样采用Core-to-tip设计使头端易于超控，但是不锈钢的头端好像记忆性差给人以不耐用的印象，然而SION导丝增加了复合双芯TECC设计，这样不仅进一步增加了导丝的超控性，同时也增加了头端的记忆性塑形保持能力，使导丝更耐用。
复合双芯TECC设计是内藏ACT ONE新型ASAHI导丝设计的总称。
ASAHI SION 核芯丝的最尖端，约有10微米的粗细，在如此细小的核芯丝的尖端加了一个小零件（ACT ONE），这便是导丝独特的复合双芯结构设计。双核芯设计改善了导丝头端塑形的保持能力和扭矩传导，在很大程度上避免了操作过程中导丝尖端的跳跃现象，使导丝头端的操控性极佳。不锈钢芯丝提供手术中器械输送所需要的刚性，复合双芯提供手术中导丝操作所需要1:1 的扭矩传递。
Shaping ribbon代表导丝BMW UNIVERSAL II导丝。
提到BMW UNIVERSAL II导丝就不得不提到老BMW导丝，老BMW导丝上市时间是1997年，当时的复杂病变没有现今如此之多。雅培公司为设计一款更安全的导丝，采用Shaping ribbon技术设计出老BMW导丝。老BMW导丝头端朔形条更软，遇到阻力稍大就会变成类似knuckle形状有效的避免了导丝刺穿血管。但是也带来在分支中头端遇到阻力容易变形，并且一旦变形便不好超控的情况。正是由于Shaping ribbon设计头端塑形条（ribbon）很细并且很软，由尾端至头端力的传导差操控差，所以使用硬度好的不锈钢会比使用相对软的镍钛合金成为更优选择。正是由于老BMW导丝头端容易变形，在硬度、塑形保持能力及超控性方面表现稍差，所以雅培公司将老BMW导丝的头端塑形条（ribbon）材料升级为新一代高强度不锈钢，既保留了Shaping ribbon设计不易导致血管穿孔的优良传统，同时又大幅度提升了硬度、塑形保持能力及超控性，使的BMW UNIVERSAL II导丝始终排在一线工作导丝的优选行列。
小结：Core-to-tip导丝，更好的扭控转导超控性。Shaping Ribbon设计不容易刺穿血管，更安全。
3、基于涂层及护套产生的导丝润滑性。所有导丝头端通常只分为两种外罩结构，弹簧圈缠绕或聚合物护套。（如下图▼▼）
Runthrough NS Floppy导丝头端为弹簧圈缠绕和Hydrophilic亲水涂层（248 mm），头端2 mm则采用硅涂层代替Hydrophilic亲水涂层，增加了触觉反馈。那么尖端的润滑性相对差，更安全。
BMW Universal II导丝头端为弹簧圈缠绕外加TURBOCOAT亲水涂层，尖端3mm无涂层。那么尖端的润滑性相对差，更安全。
SION导丝头端为弹簧圈缠绕外加SLIP COAT亲水涂层（280mm）。那么尖端的润滑性相对差，更安全。
Fielder FC导丝头端弹簧圈段11cm，Polymer聚合物护套从头尖端开始至距头端20cm处，聚合物护套外表面加了SLIP COAT亲水涂层（280mm）。那么尖端的润滑性相对来说好，好的程度甚至于刺穿血管也不会有触觉反馈。为什么需要这么滑，Fielder系列导丝及其他CTO导丝需要在闭塞病变中前行，为降低阻力所造成的扭控传导及推送力的损失所以做成了超滑导丝。
小结：导丝的润滑性与涂层及护套有关。
总结：
通过以上学习，我们了解了各家导丝的特点，Fielder FC导丝集合了不锈钢、Core-to-tip、聚合物护套外表面加亲水涂层，造就了超滑导丝的极佳通过性。当急性心肌梗死时，我们并不能观察到梗死部位之后的主血管及分支血管的走行，所以非常不建议选用触觉反馈差的超滑导丝，因为没有视觉做辅助，即使刺穿血管可能也不会被察觉。但本文所涉及的病例，术者已经尝试过BMW Universal II导丝、SION导丝等新一代导丝，仍无法通过病变，对于急性心肌梗死争分夺秒，及时换用通过性好的超滑导丝Fielder FC导丝实为明智之举。在此要强调一点，应用超滑Fielder FC导丝前一定是应用BMW Universal II导丝、SION导丝充分尝试无法通过后再行更换为Fielder FC导丝，并为未来可能的穿孔做好心理准备。至于刺穿小血管，及时复查心脏彩超并严密监测，留置桡动脉鞘管，停用替罗非班，对血管瘘的处理严谨。本文详尽的描述了导致动脉小血管穿孔的导丝原因，并阐述了从工作导丝升级为超滑导丝的原则，同时向大家介绍了我中心处理血管瘘经验，望对介入初学者有所帮助。
“没有安全的导丝，只有安全的医生；导丝头端的塑形及术者对导丝的操控才是最重要的”。
写在最后
本文感谢：北京大学国际医院心脏中心曲华清教授、杨泉教授及张文超教授提供病例。感谢雅培公司产品部经理王晓晔与曹阳、泰尔茂公司产品部经理沈烨、及ASAHI公司产品部经理黄鸣宇的技术支持。感谢北京大学国际医院心脏中心杨胜利主任及银鹏飞主任的校审，感谢唐都医院心脏中心王海燕主任的校审，感谢吉林大学第一医院心脏中心郑杨主任、赵学忠主任及李树岩主任的校审，感谢东北国际医院心脏中心傅绪杰主任的校审，感谢北京仁和医院心脏中心戈吉祥主任的校审，感谢301解放军总医院心脏中心郭军主任的校审，感谢北京大学第一医院心脏中心洪涛主任的校审。
本期编辑：张东伟 胡健强 高洁
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