话说上回啊,我们的国宝中医药由于某些不太和逻辑的缘由被国际下了死令,然而从实际临床表示我们依然有很大的运用空间,而且之所以蒙受冤屈,也是中西方的文化等综合差异性;今天呢,一起探讨下哪些具体的经方应用于临床,肾病的什么时期应用中医药比较合宜......
由于肾脏结构特殊、血流丰富,它是一个排泄器官、一个调节器官、也是内分泌器官,这也带来了CKD的特殊性。
它有三个特点:
☉第一,容易发生继发性肾损害,如高血压性肾病、糖尿病性肾病、药物相关性肾损害、结缔组织病相关性肾损害、感染相关性肾损害;
☉第二,CKD也会在多因素多机制作用下发生肾损害的进展、肾功能的恶化;
☉第三,疾病在进展过程中亦会出现很多并发症、合并症,譬如贫血、酸中毒、肾性骨病、高血压、心脑血管疾病,等等。
正是它具有的这种肾脏外的病变—肾脏本身损害—肾脏病继发病变的三重特点,与中医上辨证特点相似,同样也与体质(本)—疾病(病)—证候(证)极为相似,正符合“方—病—人”的关系结构,“方—病—人”的诊疗模式,强调方(证)、疾病、人(体质)三者之间的对应,把方与人、方与病、人与病的相互关系,命名为“方证三角”,其实可以理解为临床需要辨体质—辨疾病—辨病证相结合。辨体—辨病—辨证应用经方治疗CKD有一定技巧。
“体”即体质
有学者根据人体不同的特征,将体质分为9种:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。
也有将辨体质与选方结合,形成体质辨证直接指导临床,临床使用方或药来言体,如黄芪体质、桂枝体质、柴胡体质、半夏体质、桂枝茯苓丸体质、黄连解毒汤体质、大柴胡汤体质,辨清体质后可以直接处方用药,这就是辨体质的优势。
经方列举
CKD到肾功能丧失75%以上才会出现一定的症状和体征,因此大部分患者常无明显症状和体征,这样辨清体质就非常重要了。譬如黄芪体质的患者体型偏胖,精神疲惫,面色黄暗或暗红,缺乏光泽;肌肉松软,腹壁按之无抵抗感以及痛胀感;黄芪桂枝五物汤体质特征为面色黄暗或暗红而无光泽、体型肥胖、肌肉松软,或肌肉萎缩、时有浮肿,舌胖、质暗淡;平时缺乏运动,多有头痛、胸闷痛、肢麻身痛、身体困重或肢体无力、汗出恶风、疲乏气短等症状。其次就是辨病了,目前临床辨西医之病可帮助我们从病理生理、病理解剖、转归预后诸方面更好地把握疾病本质。中医学的主要问题在于对“病”的认识不足,而对“病”的认识是现代医学的主要优势。CKD早期多无症状和体征,常常无证可辨,临床较难把握。发展辨病的方法尤其重要。
现代挖掘了很多中药治疗肾脏病,如大黄是治疗慢性肾衰的专药,雷公藤也可以认为是治疗慢性肾炎的专药,虫草是促进肾小管恢复的专药,还有防己黄芪汤治疗慢性肾炎、猪苓汤治疗慢性肾盂肾炎、真武汤治疗尿毒症的经验,然而辨病中应重视中医认识的核心病机,以防虚虚实实之误。
辩 证
最后就是要辨证了,就是在疾病发生变化时须重视辨证。CKD如发生感染性疾病时可参考发热辨证,肺热证可用麻杏石甘汤、肠道湿热可选葛根芩连汤、肝胆湿热可选茵陈蒿汤,等等。如CKD合并冠心病出现心绞痛,则应再辨别寒凝、气滞、瘀血、痰浊之不同而选方用药。当然中医还有因时因地因人治宜的原则,在辨证时需要参考这些变化,从而优选某些经方。
总之,在应用经方治疗CKD过程中,可以考虑按照平素辨体、确诊辨病、变化辨证的治疗思路处方用药。
现代医学是主流医学,自然有其优势,也有很多问题同样解决不了,治疗上仍然存在争议。如CKD患者治疗药物的副反应、营养问题、感染问题、心血管事件的发生,等等难以解决;另外就是在治疗上,有时候过于积极也会出现严重不良反应,不给予积极治疗疾病进展可能会加快,这些都是争议,如何把握这之间的平衡点、掌握治疗的度其实很难。此时中医药就可以出手啦!
如膜性肾病的西医治疗有特殊性,在低危组、中危组初始半年不需要使用激素免疫抑制剂,观察病情、对症处理,这期间就是中医的切入时机,提高膜性肾病的缓解率、减少蛋白尿、预防疾病复发、减少并发症就是切入点。
对于血透患者
肾脏科还有一部分特殊患者,就是血液透析的患者,他们长期没有尿液或者尿量很少,每周血透3次,每次透析4 h,在透析期间患者会发生低血压、肌肉痉挛、心律失常等等,其中有一部分患者症状很顽固,没有好的西医预防或治疗方法。这就是经方的切入时机,譬如对反复透析中肌肉痉挛的患者我们可以用芍药甘草汤,透析后身体被脱水出现下肢肌肉痉挛,这也符合芍药甘草汤的方证和方义;透析中患者反复出现有症状心律失常可以考虑首选炙甘草汤。这些经方治疗可以进一步提高患者的生活质量,那么提高患者的生活质量也是经方治疗的切入点。
总之,我们对西医指南的推荐应该反思,同样需要不断实践,开展广泛、不同层次的研究。经方治疗CKD有广阔的空间,值得我们去挖掘,去思考。同时也祝愿天下无疾!
参考文献:陈英兰,毕礼明.对经方治疗慢性肾脏病的一些思考[J].医学争鸣,2017,8(06):6-9.
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