本文来自台湾血液透析临床指引中的第IV章内容
IV.1. 何时开始评估及治疗贫血
指引-IV.1.1：什么时候开始评估贫血?
停经前妇女、青春期前小孩血色素Hb＜11 g/dL (血比容Hct < 33%)；男性成年、停经后妇女血色素="" hb＜12="" g/dl="" (血比容hct=""><>
(一般来说GFR 用公式估计 < 30="" ml/min，就会开始有贫血现象；糖尿病患可能更早，gfr="">< 45="">
指引-IV.1.2：如何评估贫血？在开始用EPO前就应该评估并至少包含下列项目：
血色素 Hb、血比容Hct、平均红血球体积MCV；网状红血球数目reticulocyte count，有无出血（包括粪便潜血）、铁质参数（包括血清铁iron、总铁结合容量TIBC、运铁蛋白饱和百分率TSAT、血清蛋白铁serum ferritin）。
说明：
1. 需透析前抽血，抽血要立刻作，否则冰藏外送。
2. 抽血CBC全作可作为贫血原因初步筛检。
3. Hb比Hct稳定，因为血放久或高血糖，Hct会升高。
4. 在使用EPO前，需作贫血原因之评估(排除非EPO缺乏原因)。
5. 完整的检查还必须包括：
血中B12和红血球的叶酸含量、白血球的differential count是否有溶血( haptoglobin、 LDH、bilirubin、Coomb’s test)、血或尿的蛋白质电泳分析、albimn、测量粪便的潜血反应，必要时还要作骨髓检查!
指引-IV.1.3：慢性肾衰竭(Cr > 2)的病人假如上述work-up都没有问题，最可能的造成”正常血球性贫血”的就是EPO 缺乏(通常不需要再验血中EPO含量来验证EPO缺乏的诊断)
IV.2.红血球生成素 EPO缺乏及治疗
指引-IV.2.1：红血球生成素EPO治疗的目标：血色素应该维持在Hgb 11 g/dL (33 %) 到 Hgb 12 g/dL (36 %)(此为EPO注射的目标，而非输血的目标)
(此为EPO注射的目标，而非输血的目标)
说明：
并不是所有慢性肾衰竭的病人都要用EPO，很多有透析的病人(HD 20%，PD 40%)只要透析得好，营养好铁剂补充足够，不必使用EPO就可以把Hb维持在10 g/dl (Hct 30%)以上；当然这里面有一些是PKD的患者；但是如果用更高的标准来看， 在没有EPO 的状况下只有很少数慢性肾衰竭的病患可以让Hb上升到12 g/dl以上。
慢性肾衰竭的病人不管有没有在透析，如果经过反复测试，Hb还是小于11 g/dl (Hct <>
腹膜透析的病人在前三个月可能可以暂缓用EPO，因为这段时间内Hb可能还会自动上升1-2 g/dl。
4. 根据欧洲透析指引，下列状况应该调整血色素的目标：
a. 有心血管疾病的人标准应该设在11-12g/dl，除非有严重症状或其他考虑。
b. 如果病患有sickle cell disease，应该维持Hb (HbF+HbS) 在7 至 9 g/dl 为佳。
c. 对糖尿病和慢性缺氧性肺病的患者现在还没有确定的答案，虽然一般都认为前述对非糖尿病患者的建议是不够的，但在还没有足够证据前仍然建议将Hb维持在11~12g/dl。
指引-IV.2.2：监测Hb/Hct：每二周至四周-EPO注射后二周至四周才可见到明显造血效果
说明：
健保局规定透析病患Hct <>
国外文献报导Hct > 30%会有较好的生活质量、存活率，较少的心脏肥大及住院率。
Hct <>
Hct过高可能会有不良反应。
指引-IV.2.3：成人的剂量如下: 80 ~ 120 units/kg/wk (通常需4,000- 6,000 units/wk) 每周注射2-3次。五岁以下儿童需要较高剂量 (300 units/kg/wk)
如果非用静脉注射不可，剂量必须提高到120 ~ 180 units/kg/wk (6,000-9,000 units/wk)，每周施打三次。
说明：
1. EPO注射后二周至四周才可见到明显造血效果。
2. 无论如何，如果用静脉注射的EPO没办法达到预定的血色素目标，就应该改用皮下注射; 但是在换成皮下注射后，如果预定的血色素目标已经达成，就应该把剂量调成原来的三分之二。
3. 如何监测EPO的治疗？在刚开始治疗时要1~2周追踪一次，直到血色素达到预期值并且稳定后，改成2~4周一次。
指引-IV.2.4： EPO剂量的调整：
EPO注射后四周，有三种情形：
1. 若Hct上升 < 2="" %="" è="" 增加="" 50%="" epo="">
2. 若Hct上升≧ 8 % 或 Hct > 33 % è 减少 25 % EPO 剂量；
3. 若Hct上升介于 2~8 % è 维持原EPO 剂量
指引-IV.2.5：手术前后、失血、或重大疾病有可能造成贫血时，应该调高EPO的剂量
IV.3. 铁状态的评估
对慢性肾衰竭的患者来说，铁的角色至少和EPO一样重要，理由如下：
1. 血液透析的病人铁流失比较多。
2. 口服铁剂通常无法维持足够的储铁量，特别是血液透析又接受EPO治疗的病人。
3. EPO刺激病人的骨髓比正常人更积极造血Epoetin，常常会引起”功能性缺铁”。
4. 以规则静脉注射的方式施打铁剂可以预防上述原因引起的功能性缺铁; 促进造血。
5. 血清铁(serum iron)、总铁结合容量(total iron binding capacity, TIBC)、运铁蛋白饱和百分率(TSAT)和血清蛋白铁(serum ferritin) 为铁是否缺乏的最佳指标，但是请记得这些并不是诊断缺铁或铁质过量的绝对标准。(基本上以下的指引
建议使用小剂量长期规则施打铁剂来促进造血，认为比口服铁剂来得好!)
指引-IV.3.1：EPO治疗前及每三个月监测血清铁(iron)、总铁结合容量(TIBC)、运铁蛋白饱和百分率(TSAT)、血清蛋白铁(serum ferritin)
指引-IV.3.2：铁质补充的目标
A. 慢性肾衰竭的病人应该要有足够的铁来把Hgb维持在11 ~ 12 g/dL (或Hct 33% ~ 36%)。
B. 要达到这个标准，病患必须使用铁剂让TSAT≧20 %，Serum ferritin≧100 ng/mL。
说明：
绝对性贫血(absolute anemia)：TSAT＜20 %，且serum ferritin ＜ 100 ng/dL。
功能性贫血(functional anemia)：TSAT＜20 %，但serum ferritin＞100 ng/dL，给铁剂会改善贫血。
发炎时造成贫血：TSAT突然下降甚至＜20 %，但 serum ferritin 很高，给铁剂不会改善贫血。
指引-IV.3.3：铁剂的补充：静脉补充比口服效果好，建议静脉补充，除非静脉补充有不良反应。
说明：
有静脉与口服补充两种，静脉补充比口服效果好，因为口服补充比不上血液透析的失血，且口服吸收差及病人顺从性差。所以建议静脉补充，除非静脉补充有不良反应。
指引-IV.3.4：口服铁剂— 选择口服铁剂补铁时，从每天给 200 mg 的元素铁开始，成人可以分两次到三次使用，儿童则以2 ~ 3 mg/kg/day计算。口服铁剂空腹时使用吸收率比较高(不要和食物或其他药物一起吃!)，不可在饭前一小时及饭后二小时内服用
指引-IV.3.5：静脉铁剂的剂量及给法：
1. 血液透析病人如果在TSAT大于 20%，而且serum ferritin 也大于100 ng/ml时，Hgb还是小于11 g/dL(或Hct仍然小于33%)，或者是需要极大剂量的EPO才能维持 Hgb11~ 12 g/dL(或Hct 33%~ 36 %)，这些病人可以考虑给1.0 g IV iron 8 到10周。
2. 治疗以后，在同样剂量的EPO下，如果Hgb/Hct和serum ferritin 及 TSAT没有增加，à可以再给予一个治疗周期。假如给完第二轮铁剂之后，Hgb/Hct仍然没有增加，但是TSAT 或 serum ferritin 增加了，则静脉注射铁剂应该减量至最小，只要维持TSAT大于20% 且serum ferritin大于100 ng/mL即可。
3. 反过来说，如果给予铁剂后Hgb/Hct 可以在同样剂量的EPO下增加，或者用来维持稳定Hb/Hct的EPO量减少了à给予铁剂的时间可以延长超过8 ~ 10 周，直到 Hgb可以上升到11 ~ 12 g/dL(或Hct 33% ~ 36%)。
4. 假如TSAT 增加已经大于50 %，且/或serum ferritin大于800 ng/mL。一般来说继续减少EPO的用量，慢性肾衰竭的病患不太可能可以维持现有的Hgb/Hct。
说明：
1. 慢性肾衰竭的病人补充铁剂是为了维持足够的铁存量，而且配合EPO的治疗可以让Hgb 保持在11 ~ 12 g/dL (Hct 33% ~ 36%)。
2. 假如要采用口服铁剂补充，成人每天至少要补充 200 mg 的元素铁，儿童则是2 ~ 3 mg/kg。
3. 成人腹膜透析患者，可能无法单靠口服铁剂维持足够的铁浓度，因此，可能需要一次或反复给予500 ~ 1,000 mg 的iron dextran，(第一次要先用25 mg测试)，但是如果是iron gluconate，则不建议一次用这么大的量。
4. 补充铁剂的时候可以让病人从口服铁剂开始尝试，但是要维持TSAT > 20 %，serum ferritin > 100 ng/mL，而Hgb又能保持在11 ~ 12 g/dL (Hct 33% ~ 36%)是不太容易的。
5. 承上，反过来说，要达到Hgb 11~ 12 g/dL (Hct 33% ~ 36%)的目标，大部分血液透析病人都需要静脉注射铁剂。
6. 静脉注射铁剂可以从各种不同的剂量开始给予。
假如 TSAT <20% 和/或serum="" ferritin="" 小于100="" ng/ml，建议成人在每次血液透析后应该给予100="" ~="" 125="" mg="" 的铁剂约8~10="">< 20%="" 和/或="" serum="" ferritin="">< 100="">
当病人的TSAT大于20 % 和 serum ferritin 100 ng/mL，建议可以改成每周一次给予 25 ~ 125 mg的铁剂。
另外也可以视情况每周给予三次或两周给予一次每次250 ~ 1,000 mg，给予12周。
7. 大部分病人在 TSAT小于50 %和 serum ferritin小于800 ng/mL 时就可以达到Hgb 11~ 12 g/dL (Hct 33% ~ 36%)的目标。对那些 TSAT大于50 % 且/或serum ferritin 大于800 ng/mL的病人，静脉注射铁剂应该停用至少三个月，再验一次铁的指标之后，再决定是否还要给予铁剂；当TSAT 降至小于 50 %，且serum ferritin 已经降到小于800 ng/mL时，再开始以每周一次的方式，施打原剂量的1/3或1/2。
8. 在Hgb/Hct 和目标铁存量达到之后，血液透析病人每周需要的静脉注射铁剂从25 ~ 125 mg/week不等。由于目的是要让血液透析的病人在安全的铁含量下有足够的Hgb/Hct，所以目标达到之后TSAT和 serum ferritin 仍然应该至少每三个月检测一次。
9. 如果慢性肾衰竭病人需要静脉注射铁剂才能维持，就不建议用口服的方式来取代。
指引-IV.3.6: 如何追踪铁的状况
1. 在调整EPO剂量之前，没有给予铁剂的病人每个月应该验TSAT 和serum ferritin，已经施打铁剂的病人则至少三个月检测一次，直到Hgb/Hct到达标准。
2. 追踪Hgb/Hct、TSAT及serum ferritin 是否还在标准值，至少要每三个月检测一次。
3. 在施打静脉注射铁剂的时候，如果每周给的量在100 ~ 125 mg或更少，检查上述指标时不须要中断铁剂的治疗。
4. 如果每次施打的铁剂剂量是1000 mg或更多，上述检验就要间隔两周以上。如果每次给予的剂量是200 ~ 500 mg，则需要7天以上的间隔才验得准确。
5. 没有施打EPO，且 TSAT 大于20%，serum ferritin大于100 ng/mL的慢性肾衰竭病人，只要每三到六个月追踪这些数值。
指引-IV.3.7：静脉铁剂注意事项（过敏及感染）
说明：
为避免发生危及生命的过敏反应，第一次接受静脉注射铁剂，必须作铁剂小剂量试验。
如何做铁剂测试—
开始施打静脉注射 iron dextran 之前，应该先给一次25 mg (成人)的测试剂量。对体重< 10="" kg的儿童，测试剂量是10="" mg；体重="" 10="" 到="" 20="" kg的儿童，测试剂量是15="" mg，假如没有过敏反应发生，接下来给药就不用再做测试了。根据iron="" dextran="" 的说明，给予的时候应该缓慢静脉注射(速度不要超过每分钟1.0="" ml或稀释量50="" mg)；同样的，如果我们选用的是iv="" iron="" gluconate也要先给一次25="" mg="" (成人)的测试剂量；假如没有过敏反应发生，接下来给药就不用再做测试了。而根据iron="" gluconate的说明，测试剂量应该用生理食盐水稀释到50="" ml，然后给予超过60分钟；但是="" iron="" gluconate="">
若使用大剂量≧ 500 mg必须静脉注射1小时以上，以免发生肌肉痛、关节痛、发烧、头痛及淋巴肿不良反应。
静脉注射过多铁剂目前不确定是否是感染的危险因子。
指引-IV.3.8：何时停止铁剂的补充（铁过量）：运铁蛋白饱和百分率TSAT > 50 %或血清蛋白铁serum ferritin＞800ng/dL
说明：
若已达到上述目标应先停止，三个月后再监测TSAT及serum ferritin。
IV.4. 红血球生成素 EPO给予途径
指引-IV.4.1：有皮下注射及静脉注射两种，视病人及使用EPO厂商规定选择。
指引-IV.4.2：皮下注射比静脉注射效果好，可减少EPO用量15-50 %，教导病人从静脉注射转成皮下注射，并且需换位置轮流注射。
指引-IV.4.3：静脉注射施打方便，病人也较不会痛，娇生公司出产的EPO建议用静脉注射。
IV.5.EPO反应不佳
指引-IV 5.1: EPO反应不佳，最主要的原因是由于铁的供应不足，如果铁的的供应充份后，亦无法提升血红素，则必须考虑下列的状况：
严重反应或发炎。
慢性失血症。
副甲状腺亢进。
铝中毒性冲突。
红血素异常，如：地中海性贫血等。
叶酸、B12的缺乏。
多发性骨髓癌。
营养不足。
溶血反应。
说明
背景：96%的病人对EPO 450单位 kg/week I.V或300单位 kg/week SC，在4 ~ 6月内都有良好反应，如果对上述剂量给予4 ~ 6月后已无反应，可考虑为EPO反应不良。
对EPO反应不佳的，必须找到促成EPO反应不佳之上述9个原因，并给予适应的治疗，如果治疗无效而EPO抗药性依然存在，血红球无法提升，此时可以给予血液输血，补充病人的血红素达到容许的范围。
1. 发炎或炎症反应严重影响EPO效用之效能，当发炎或炎症得已控制后，EPO之作用即可恢复，但炎症或发炎之鉴别评断，非常广泛，包括所有可能发生之传染疾病，包括：血动静脉之发炎、免疫风湿性自体免疫疾病、AIDS及外科之严重反应。造成炎症效应主要的原因是因为严重反应当中会产生很多细胞激素，包括细胞坏死因子interleukin-1及CRP等，这些细胞激素皆可影响EPO之效能。
2. 慢性失血症：
慢性失血症的临床症状也是以铁的缺乏为主要表现之症状。慢性失血症最常发生之状况为当增加EPO剂量时，才能够维持一定的血红素容积，或病人血红素一直下降，此时需考虑有慢性失血症之发生。
3. 副甲状腺功能亢进：
Osteitis fibrosa，为影响EPO的效能主要原因，因为正常的骨髓组织已被纤维化，副甲状腺的血中浓度iPTH与EPO的剂量无直接的关系，但骨髓的纤维化与EPO的用量成正比。
4. 铝中毒：
铝可影响骨髓中的EPO之反应，当铝中毒时，EPO治疗时间可能延长或EPO的用量可能较一般为高。
5. 血红素异常：
此疾病在台湾最常见为α与β地中海贫血，地中海贫血对EPO的反应较差，α型地中海贫血是亚洲人最常见的地中海型贫血，但治疗α型地中海贫血，EPO之用量必需增加才能达到一定血红素溶体或EPO治疗时间必需延长，才可以达到治疗之目的。
6. 叶酸及维生素B12的缺乏：
当血红素上升时，叶酸及维它命B12为必要之要件，文献中记载当EPO治疗，并不需要合并使用叶酸及维它命B12，但因为叶酸是水溶性，可从血液透析中流失，特别在营养不足的病人，所以当叶酸缺乏时，可能是促成EPO抗药的主要原因。当EPO反应不佳时，叶酸及维生素B12是否充足，需要进一步的检查。
7. 多发性肿瘤：
文献上多发肿瘤和EPO之反应，因病人而异，但并不影响EPO在多发性治疗时，治疗贫血之应用。
8. 营养不足：
营养不足时，低Hct常合并低Albumin，在血液透析病人中有1/3的病人是低albumin，病人营养不足是主要的原因，可能与急性或慢性炎症反应有阕，营养不足促成EPO反应不佳，主要是当红血球产生时，必需要充份的蛋白质给予补充以产生红血球。
9. 溶血性反应：
溶血可以促成EPO的抗药性，文献上已证明慢性福尔马林中毒是造成透析中溶血的原因，心瓣置换之病人也可能发生溶血性反应。
10. 其它促成EPO反应不良之原因：
ACEI是否促成EPO之不良，目前文献并没有证认，但病人使用EPO而合并ACEI时，必须测定血中血红素以观察是否对EPO产生抗药性之产生，并给予适当之治疗。
IV.6.EPO抗药性
指引-IV.6.1 : EPO抗药性之贫血病患，必须视同EPO前面之处置方法。
说明:
目前没有其它药物比EPO更有效治疗慢性肾衰竭之贫血，其它方法只能部分有效或无效治疗尿毒症之贫血，而这些治疗常常合并其它副作用，目前没有足够的证据证明下面的说法与EPO合用，可增加EPO抗药性之病人有效治疗法，包括下列药物。
1、Carnitine，有部分报告建议Carnitine可增强EPO之药效而减少它使用之剂量，可是目前没有足够的证据证明Carnitine确实有效，需有更多的临床实验以证明Carnitine合并使用EPO。
2、Androgens，目前对Androgens是否能增强EPO之作用没有一个定论，目前缺乏有效的证据可建议同时使用Androgens合并EPO同时使用。
3、透析冶疗处方，治疗效应更改而血液透析之生物效应证明，同时在这一方面文献上的报告没有一定的结论，有报告认为增加血液透析的效果可增加EPO而减少EPO的剂量，所以对于增加透析治疗量、人工肾脏膜的生物效应是否可对EPO效应，有助于EPO之药性需要更进一步之研究。
IV. 7 : 输血之指引
指引-IV.7.1 : 慢性肾衰竭的病人什么时候输血(PRBC)
严重贫血而且有症状的病人，
如：急性失血而且血流动力学不稳的病人。
Epoetin-resistant 而且有慢性失血的病人。
先确定并治疗那些”可以治疗的”贫血原因，这些贫血引起的症状是否会因为输血而改善？假如无法确定——不要输血！
IV. 8.EPO之副作用
指引-IV 8.1: 高血压副作用
1. 使用EPO治疗慢性肾衰竭病人时，必须定期测量血压，如发生高血压时，必须给予降血压之药物，同时减少EPO之剂量。
2. 特别是那些”刚开始”给予EPO的病患。EPO可能会增加降血压药的用量(或因此而开始需要降血压药)，所以如果Hgb/Hct 已经开始快速上升，要考虑EPO使用和高血压的关系。
说明：
回溯过去47个研究3,428病人大约百分之23的病人在使用EPO后产生高血压或使高血压变得较难控制。EPO会引起高血压之理由，目前了解应非归咎于单一的原因，有些研究认为endothelium和vascular smooth muscle cell 可能扮演重要角色，原因包括EPO可能会抑制IL-1 beta引发内皮细胞 apoptosis 使nitric oxide 下降，可是也有人将细胞放置在EPO内6天却发现有和上述相反的效应；同样一批研究人员也发现给予IV的EPO比较会产生高血压，而皮下注射就不太会－因此推论和 calcium和nitric oxide 的抗性增加有关。
同时也发现EPO造成高血压的比例和EPO的剂量或Hct的高低没有绝对的关系。”非肾性贫血使用EPO通常没有高血压的现象” 这个现象使EPO引起高血压的机制到目前未明。所以现在处理EPO引起的高血压，仍然是严格控制调水、给降压药、或考虑减少EPO剂量。除非上述做法都没有效，否则不需要完全终止EPO治疗。只有一种情况例外：出现高血压脑病变 hypertensive encephalopathy (不论有没有抽筋发作seizure)，EPO必须立刻暂停使用直到临床状况稳定。
指引-IV 8.2: EPO治疗可能引起抽筋发作
虽然有此可能，但并不需要因此而在刚开始使用EPO时限制病人的行动。另外，过去有抽筋发作的纪录也不是使用EPO的禁忌。
说明:
美国初期的大规模研究显示在使用EPO的前三个月抽筋发作的比例会比没给予EPO的病人高，后续的研究证实发生的比例大约高3%左右；只是这些研究都没有说明抽筋发作的病人，之前到底有没有抽筋发作的纪录，但是所有这些研究中唯一一个controlled study 表示如果排除高血压脑病变，使用适量的EPO不会增加抽筋发作的机会。目前也还没有证据证明以前有抽筋发作纪录的病人，会因为使用EPO而增加发作的机会。
指引-IV 8.3：EPO可能增加凝血的倾向
同上，虽然如此使用EPO的病人并不需要更密集的追踪瘘管血栓或者用更多的抗凝剂
说明:
回顾26个研究中的4,110血液透析病人，如果把Hct的目标放在<>
至于人工瘘管部分，是否会增加栓塞的机会目前还有争议。已知的事实是当Hct升高> 30%时，凝血功能会改善，所以，给予EPO之后究竟是因为凝血功能改善才增加血栓的机会或是EPO本身的影响，现在无从得知。另外，大部分的病人并没有因为使用了EPO就需要使用更多的抗凝剂heparin。最后一个证据为：最近的解剖报告显示，过去十年虽然血液透析病人EPO的用量大增，但是解剖时所发现的血管硬化并没有增加。
有一个针对85位接受腹膜透析糖尿病病患的研究指出，使用EPO的病人外围血管病变和末梢缺血的危险性会增高，但此研究并未针对凝血因子作测量，所以是否和EPO的治疗有关，还要等更大规模的研究结果才能决定。
指引-IV 8.4: EPO可能引起高血钾
虽然如此，用EPO的病人并不需要比别的病人更严密的追踪。
说明：
早期使用EPO时曾有造成严重高血钾的纪录，但是最近的报告显示，其实使用EPO的病人高血钾的比例没有升高。综合年代最近的五篇文献，在1,167个病人中只有12个病人有高血钾。另外两个超过千人以上的研究也显示用EPO高血钾的比例低于1%。
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